打造基層衛生“齊魯樣板”

文丨山東省衛生健康委

副主任 馬立新

山東省是人口大省，2017年全省人口總量已經超過1 億，其中很多都生活在縣域、農村，看病就醫需求旺盛。近年來，山東省認真貫徹新形勢下“以基層為重點”的衛生健康工作方針，認真落實鄉村振興戰略，以基層為重點，著力推動整合型醫療服務體系建設，打造基層衛生的“齊魯樣板”。

“三架馬車”強縣域

山東省醫療服務體系布局體現為“強兩頭、帶中間”。“兩頭”中的一頭是抓好省屬、省管醫療機構建設，實施“攀登計劃”，努力達到疑難危重病患者不出省的目標；另外一頭是把縣域醫療做好，基本實現90%病人不出縣的目標。

在縣域醫療改革和發展中，強調“三架馬車”的拉動作用，即在管理和服務上構建縣域醫共體、在軟件上推進人才隊伍建設、在硬件上開展“四類五化三年提升工程”。

在縣域醫共體建設中，確立了“一二三四五六”的總體思路：一個目標，即構建醫防結合、醫康結合、醫養結合的縣域醫療服務一體化工作體系；兩個支撐，即信息化支撐和人才支撐；三個重點，即以縣、鄉、村為重點；四個突破，即基層用藥的突破、醫保支付方式的突破、轉診支付的突破、服務范圍的突破；五大中心，醫學影像、遠程會診、檢查檢驗、病理診斷、消毒供應中心；六個統一，醫共體內實行人事、財務、資產、業務、藥品耗材目錄及配送的“六統一”。在全面推進縣域醫共體建設的過程中，涌現了費縣、無棣、嵐山等一批工作典型。

目前，山東省優質醫療資源在縣級布局相對比較強，全省31 個縣（市）的綜合醫院達到三級乙等醫院標準，15 家縣級中醫醫院被評為三級中醫醫院；60家縣級醫院達到國家推薦標準，24 家進入全國百強，居全國第一。2018年，全省基層診療量達3.96 億人次，占機構總診療量的60.36%，基本實現90%的病人不出縣目標，患者滿意度達到90%以上。

典型引路現亮點

今年3月27日～28日，國家衛生健康委黨組書記、主任馬曉偉一行到費縣調研基層衛生綜合改革工作，對縣域綜合醫改取得的成績給予了高度肯定。

費縣是國家首批縣級公立醫院綜合改革試點縣、省級公立醫院綜合改革示范縣，在縣域綜合改革中，基本形成了“政府主導、三醫聯動，縣域一體、均衡發展，強醫惠民、共享健康”的模式。

強化政府責任，建立層級和責任明晰的管理推動機制。把醫改作為全面深化改革的一號工程，書記、縣長擔任醫改領導小組雙組長，縣長兼任公立醫院管委會主任，衛生健康、人社、醫保、體育等職能部門由同一副縣長分管。堅持窮財政辦富醫改，縣委書記直言“寧肯少修一條路、晚建幾座橋，也要保障衛生事業發展”。近年來，先后投資22 億元，新建縣人民醫院、婦幼保健院、疾控中心、中醫院，推動鄉鎮衛生院標準化建設和國醫堂建設，新建城市社區衛生服務站15 個，中心衛生室80個，改擴建標準化村衛生室238 個，打造村居十分鐘健康服務圈。

集團凝聚共性要素，形成服務、管理、責任、利益共同體。以縣人民醫院作為牽頭單位，全縣縣鄉醫療衛生機構組成緊密型醫共體——費縣健康醫療集團，明確集團內部成員責、權、利三張清單，實行發展規劃、資源配置、績效考核等“十統一”管理。成立健康醫療集團黨委，發揮領導核心和把關定向作用。設立正科級醫管中心，具體負責集團內部運行管理。建立總額預付、結余留用、合理超支分擔機制，按人頭核算，將縣內可用醫?；鸬?0%打包總額預付給集團，引導醫療機構主動控費，結余基金用于支持醫防融合、家庭醫生簽約服務等。統一集團內部藥品目錄，規范藥事管理，加強臨床合理用藥指導和監控，降低采購支出，讓利于民，2018年減少采購支出4000 萬元。組建影像檢查、遠程醫療、消毒供應等6 個縣域醫療服務中心。

強化區域統籌，構建定位清晰、功能互補的縣域整合服務體系。以優質資源配置為抓手，細化縣級醫院和基層機構功能定位，建立利益分配機制，變競爭關系為合作關系。推行鄉鎮衛生院錯位發展，重點建設梁邱、上冶等6 個縣域醫療服務次中心，設立中醫、傳染病、醫養結合等6 個功能區，5處衛生院拓展“醫養一體”功能，培育特色?？?2 個，臨床科室向二級學科發展。

創新管人用人機制，充分調動醫務人員積極性。建立以公益性為核心、以運行效率為重點的“3+1”考核評價體系，通過對集團、醫院、醫務人員逐級考核和第三方評價，確定績效工資總量。在鄉鎮衛生院一類保障不變前提下，按照“兩個允許”推行差異化分配，縣、部分鄉鎮醫務人員平均收入高出公務員近1 倍。

強化縣域信息化建設，為實現綜合、連續服務提供支撐。投資2000 萬元，搭建縣域衛生健康大數據中心，建成融合基本醫療、健康管理、疾病預防為一體的衛生健康信息平臺，實現健康服務“一張網、一卡通”。以國家衛生健康委“四個分開”為指導，以病種分類管理為抓手，首批確定縣級診療病種136 個、鄉級112 個、村級18 個，對57 個病種實行單病種臨床路徑同質化管理，推進上下分開。

創新政策融入機制，健康策略融入社會發展大環境。將縣疾控中心納入健康醫療集團，打造以醫帶防、以防促醫、醫防融合發展的縣域健康服務共同體。推廣2.0 版家庭醫生簽約服務，65 歲及以上老年人、貧困人口等特殊人群簽約服務費由政府買單。

統分結合 保公益 增活力

總結費縣等地的縣域綜合醫改，有以下幾點體會：

在動力上，堅持以黨建為統領。發揮領導核心和把關定向作用，凝聚擔當作為、狠抓落實的力量，推進縣域綜合改革深入開展。

在管理上，堅持統分結合。通過衛生健康行政部門放權和成員單位讓渡、集團做實和機構獨立相統一，構建功能互補、工作協同的縣域整合型服務體系。

在運行上，堅持保公益與增活力相統一。政府保障基本建設和人員經費，允許基層機構以服務收入增加績效工資，形成保障有兜底、發展有活力的運行機制。

在服務上，堅持以居民健康需求為導向。著力做大做強縣級醫院，提升基層機構常見病、多發病診療服務能力，在縣域內形成“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的就醫格局。

在協調上，堅持三醫聯動推進改革。以醫保支付方式改革為抓手，建立資源共享、主動控費的縣域共同體。

在步驟上，堅持緊扣目標和漸進式推進相統一。在制定的總體改革工作框架下，具體措施專項研究、論證，確保改革不走彎路。