上海：整合醫療和聯動改革齊發力

2016年，上海市被列入國家第二批省級綜合醫改試點。試點以來，綜合醫改階段性成效明顯，醫藥分開、家庭醫生制度、藥品帶量采購、公立醫院績效考核、全行業大數據監管評價、醫教協同創新、全科醫師培養等重大節點性任務取得突破進展。通過整合醫療衛生資源、三醫聯動改革，積極破解群眾看病難和看病貴難題，現代醫院管理制度建設穩步推進，分級診療制度正在形成，基本醫保制度逐步健全，藥品供應保障制度日益完善，公共衛生服務體系更加有效，相關領域改革持續統籌推進，人民群眾健康福祉有所改善。

上海市戶籍人口人均預期壽命從2015年 的82.75 歲 提 高 到2018年 的83.63 歲，孕產婦死亡率從2015年的6.66/10 萬 下 降 到2018年 的1.15/10萬，嬰兒死亡率從2015年的4.58‰下降到2018年的3.52‰，三大健康指標均創歷史新高。

現代醫院管理制度有序推進

深化公立醫院管理體制改革。上海市市級層面，進一步落實政府部門的管理職責和申康醫院發展中心的辦醫主體職責。區級層面，各區成立公立醫院管理委員會，建立公立醫院改革統籌協調機制。

探索建立公立醫院醫療服務評價體系和管理機制。運用大數據方法、衛生經濟學和疾病診斷相關分組（DRG）管理原理，測算公立醫院病種組合指數，構建醫療服務評價體系。引導公立醫院優化病種結構，促使不同類型公立醫院回歸功能定位。上海市充分運用云計算、大數據、物聯網、移動通訊等新技術和“制度+科技”“文件+軟件”的方式，探索“公共衛生+互聯網”“醫療+互聯網”“醫改+互聯網”“管理+互聯網”，支撐健康服務模式轉型、政府管理方式轉變、現代醫院管理制度建立，為打造一個科學架構、高效運轉、精細管理、可持續發展的衛生與健康體系提供了強有力的支撐。

強化規劃引領約束作用。制定《上海市衛生計生改革和發展“十三五”規劃》等16 個專項規劃，加強老年護理、康復、兒科等短缺醫療資源建設。出臺“上海健康服務業50 條”，大力發展非公立醫療機構，先行放開100 張床位及以上的社會辦醫療機構、全科診所和中醫診所規劃限制。

建立健全醫藥費用調控和監管機制。建立費用監測機制，年初確定費用控制目標，年中對實際費用顯著高于標準費用的公立醫院予以提示，年終進行考核獎懲。2016年～2018年，上海市公立醫院醫療費用增幅分別為13.3%、9.7%、8.5%，費用控制取得積極成效。

推進現代醫院管理制度建設。全面貫徹落實黨委領導下的院長負責制。6 家醫院納入國家建立健全現代醫院管理制度試點，制訂試點工作方案。50 余家二級、三級醫院完成醫院章程制定工作，以章程引領醫院發展。

破除以藥補醫機制。深化醫藥分開改革，走小步、不停步，至2017年2月，全面取消藥品加成，分批調整1397 項醫療服務價格，破除以藥補醫，對調價補償率低于85%的公立醫院，實施過渡性財政補助政策。

分級診療秩序初步形成

深化社區衛生服務綜合改革，加快社區健康服務體系建設。建立社區衛生服務中心標化工作量核定與應用指導模型，以基本項目實施效果與健康績效為重點，開展社區衛生服務綜合評價。推進中醫藥融入社區衛生服務。市民對社區衛生服務中心的滿意度連續3年位居“滬上十大行業服務質量評測”首位。

做實家庭醫生簽約服務。有序推進“1+1+1”醫療機構組合簽約，切實落實簽約居民預約優先轉診、暢通雙向轉診、慢性病長處方、延伸上級醫院處方等優惠政策，逐步引導居民改變就醫習慣，形成合理就醫秩序。截至2019年6月17日，簽約居民696 萬人，常住居民簽約率為30.90%，60 歲以上老年人等重點人群簽約377 萬人。簽約醫療機構組合內就診率為70.55%，簽約社區就診率為46.66%。建立家庭醫生簽約服務費激勵機制，實施有效簽約、有效服務和有效控費考核，將考核結果與簽約服務費撥付掛鉤。

上海市加大二級、三級醫院對基層醫療機構的支持力度。全市二級、三級醫院拿出50%的專科和專家門診預約號源，提前50%時間優先向家庭醫生與簽約居民開放，目前已接入38 家市級醫院，7700 余名專科醫生，每月有13.8 萬個門診號源優先預留給家庭醫生。目前，區級醫院和社區門急診總量已占全市的60.01%，承擔了全市大部分醫療業務；市屬三甲醫院門急診業務量增幅2.1%，基層醫療機構（區屬醫院與社區）增幅11%，就診加速下沉效果顯現。

推進醫療聯合體建設和發展。積極構建區域型、專科型和輻射型等多種形式的醫聯體。重點推進以健康為中心的2.0 版“新華—崇明”緊密型區域醫聯體改革試點工作。組建兒科、婦產科、眼科、腫瘤等專科醫聯體，推進中醫專科專病聯盟建設。各區社區衛生服務中心與區域內上級醫院“點對點”轉診協作，專科與全科醫療資源對接實現“全專結合”。

城市公共衛生安全更有保障

加強居民健康管理。出臺《“健康上海2030”規劃綱要》，聚焦市民健康素養提升和健康行為的養成，圍繞科學健身、控制煙害、食品安全、正確就醫和清潔環境5 項市民行動，深入開展健康城市建設。

完善急救醫療服務體系。實施分類救護服務模式，實現急救和非急救業務分開。開展從業人員分級分類管理，實施院前急救醫師定向培養。優化院內急診分級救治標準及流程，推進與院前急救工作銜接。2018年，上海市醫療急救分站達到163 個，急救平均反應時間縮短至13.78 分鐘，比2015年縮短4 分多鐘。

提升疾病防控能力。加強疾病預防控制體系建設，實現疫苗全環節、全過程、可追溯綜合管理。完善傳染病監測體系，強化夏秋季和冬春季傳染病及人感染H7N9 禽流感、埃博拉出血熱和中東呼吸綜合征等重點傳染病防控，傳染病疫情保持平穩。

醫保保障水平進一步提高

創新完善基本醫保制度。城鎮居民醫保和新農合全面整合，實現基本醫保制度城鄉統籌。外來從業人員、原享受鎮保待遇的人員轉入城鎮職工醫保。啟動實施跨省異地就醫住院費用直接結算。在全國率先啟動長三角一體化跨省異地就醫門診費用直接結算試點。

完善自費醫藥費用控制機制。對自費藥品實行“品種直接掛網，價格議定成交”的掛網采購。將定點醫療機構違規使用自費問題納入衛生醫保聯合投訴受理范圍。將部分臨床使用廣、參保人員負擔重的診療項目及醫療器械納入醫保支付范圍，適度調整醫保支付比例，提高參保人員獲得感。

開展長期護理保險制度試點。自2017年起，在徐匯、普陀、金山等3 個區開展試點。在總結評估試點成效的基礎上，逐步理順受理、評估、服務、結算等經辦服務流程，2018年在上海市推開長期護理保險試點。

發展多層次補充醫療保險。平穩推進職工醫保個人賬戶歷年結余資金自愿購買“住院險”和“重疾險”兩款商業醫療保險專屬產品，減輕參保職工自費醫療費用負擔。完善本市城鄉居民大病保險辦法，報銷比例從50%提高至55%。

藥品費用切實降低

實施藥品分類采購，積極推進帶量采購和藥品集團采購，牽頭推進“4+7”國家藥品集中采購，藥品費用大幅降低。控制醫療費用不合理增長取得明顯成效，2016年～2018年，上海市公立醫院醫療費用增幅分別為13.3%、9.7%、8.5%。

完善醫藥采購“陽光平臺”。實現中藥飲片和可單獨收費的醫療器械納入陽光采購。上海市使用統一的醫療器械代碼和字典規則，對醫療器械采購、配送、支付、結算和使用全過程進行綜合監管。發揮“陽光平臺”的支撐作用，實行公立醫療機構藥品采購“兩票制”。

穩步推進藥品帶量采購。積極開展仿制藥質量和療效一致性評價，實施第二、三批藥品帶量采購。牽頭推進國家組織藥品集中采購和使用試點。與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比，25 個中選價平均降幅為52%，最高降幅為96%，減輕患者藥費負擔。

探索建立部分高價藥品談判采購機制。將部分臨床使用廣、療效確切的高價藥品試行納入醫保支付范圍，216個品規平均降幅約14%，最大降幅為71%。將國家談判藥品納入上海醫保目錄。