江蘇：分級診療制度建設(shè)全面推進(jìn)

2015年，江蘇省被列入國家第一批省級綜合醫(yī)改試點(diǎn)之一。試點(diǎn)以來，江蘇充分利用區(qū)域經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，不斷完善明晰改革思路，在分級診療制度、公立醫(yī)院改革、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障體系、綜合監(jiān)管等醫(yī)改關(guān)鍵任務(wù)上取得突破進(jìn)展，取得了明顯階段性成效。

分級診療制度有序推進(jìn)

推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。以設(shè)區(qū)市為單位建立城市醫(yī)療集團(tuán)、以縣級醫(yī)院為龍頭組建縣域醫(yī)共體，依托市級以上臨床重點(diǎn)專科組建專科聯(lián)盟，城市大醫(yī)院面向基層建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。目前，江蘇省各市、縣均已推開醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。26 個(gè)地區(qū)開展緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)省級試點(diǎn)，參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診比例達(dá)60%以上。

加強(qiáng)縣醫(yī)院能力建設(shè)。江蘇省71%的縣級醫(yī)院達(dá)到縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力推薦標(biāo)準(zhǔn)；對37 家縣醫(yī)院、每家4 個(gè)重點(diǎn)專科給予補(bǔ)助，全省累計(jì)補(bǔ)助2960 萬元。二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立結(jié)對支援關(guān)系，128 家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口支援245家縣醫(yī)院。目前，江蘇省每個(gè)縣（市）都擁有一家高于全國平均水平的二級甲等醫(yī)院，其中32 家縣級綜合醫(yī)院達(dá)到三級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。

大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。出臺《衛(wèi)生人才強(qiáng)基工程實(shí)施方案（2019—2023年）》，其中包括“落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益一類財(cái)政保障責(zé)任、參照公益二類標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施績效管理”等突破性政策。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提檔升級，省級示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、示范村衛(wèi)生室建成比例達(dá)到58.7%、16.7%。省財(cái)政每年投入2.5 億元，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和基本設(shè)備裝備。全省規(guī)劃建設(shè)農(nóng)村區(qū)域中心200 家，建成首批26 家社區(qū)醫(yī)院。在三級醫(yī)院建成18 家基層特色科室省級孵化中心，430 家基層機(jī)構(gòu)建成487個(gè)特色科室。12 個(gè)縣（市、區(qū)）開展基層衛(wèi)生人才“縣管鄉(xiāng)用”試點(diǎn)，探討區(qū)域內(nèi)人才上下雙向流動(dòng)機(jī)制；開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)，2018年較上年增加54%；連續(xù)兩年舉辦全省基層衛(wèi)生人才專場招聘會。2018年，新評定優(yōu)秀基層衛(wèi)生骨干人才2500 名，各級財(cái)政每年給予人均3 萬元～4 萬元的專項(xiàng)補(bǔ)助，對確認(rèn)的優(yōu)秀基層骨干人才實(shí)行協(xié)議工資制。所有設(shè)區(qū)市全面實(shí)施基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案。

做細(xì)做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。通過提供預(yù)約專家號源、慢性病長處方、醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠等措施，引導(dǎo)簽約居民與家庭醫(yī)生形成首診服務(wù)關(guān)系，全省一般人群簽約率為31.8%，重點(diǎn)人群60.4%。

公立醫(yī)院改革持續(xù)深化

強(qiáng)化公立醫(yī)院管理委員會實(shí)質(zhì)性運(yùn)作。省、13 個(gè)設(shè)區(qū)市、25 個(gè)區(qū)、32 個(gè)縣（市）均成立公立醫(yī)院管理委員會，積極落實(shí)規(guī)劃、投入等辦醫(yī)和監(jiān)管方面的職責(zé)。遴選4 家醫(yī)院作為國家建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)，同步在36 家醫(yī)院開展省級試點(diǎn)。研究制訂醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域省與市縣財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案。2018年投入845.5 億元，比上年增長6.1%；其中11 家省屬公立醫(yī)院綜合改革獎(jiǎng)補(bǔ)資金1.84億元，較上年增加2400 萬元。省財(cái)政將公立醫(yī)院舉借地方政府債券納入地方政府專項(xiàng)債券申請范圍，截至2018年年底，全省11 個(gè)設(shè)區(qū)市通過安排化債資金補(bǔ)助、債務(wù)貼息等方式化解長期債務(wù)30 億元。

加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)。省衛(wèi)生健康委黨組成立江蘇省醫(yī)院黨建工作指導(dǎo)委員會，研究制定公立醫(yī)院黨委會議議事規(guī)則、院長辦公會議議事規(guī)則、黨委書記和院長定期溝通制度、黨務(wù)工作內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)置等制度規(guī)范，落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。

完善公立醫(yī)院內(nèi)部管理制度。80%的醫(yī)院開展章程制定工作。130 家二、三級公立醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)。成立43 個(gè)省級、318 個(gè)市級以及371 個(gè)縣級專科（專業(yè)）醫(yī)療質(zhì)量控制中心，開展區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測、分析、糾偏及指導(dǎo)。140 家公立醫(yī)院實(shí)行總會計(jì)師制度，省屬6 家醫(yī)院均落實(shí)總會計(jì)師制度。進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，200 家二級以上醫(yī)院開展日間手術(shù)，165 家二級以上醫(yī)院開展多學(xué)科聯(lián)合診療，三級醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”全覆蓋，二級以上公立醫(yī)院普遍實(shí)施臨床路徑管理。控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。在常州、江陰、啟東等地開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整試點(diǎn)。出臺遠(yuǎn)程會診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診、遠(yuǎn)程診斷等“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格。研究推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革，在蘇州市開展物理治療與康復(fù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格改革試點(diǎn)。開展兒童專科醫(yī)院與成人醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本差異比較與價(jià)格政策研究，出臺兒科夜門診診察費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

探索建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。全面推行聘用制度和崗位管理制度，95%的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員簽訂聘用合同。推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員從身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變，全省實(shí)行編制備案管理的公立醫(yī)院達(dá)166 家，對83897 人實(shí)行備案管理。制訂以公益性為導(dǎo)向的績效考核方案，實(shí)行一院一策，將考核結(jié)果作為財(cái)政安排補(bǔ)助資金、醫(yī)保結(jié)算、院長薪酬、院長任免、醫(yī)院績效工資總量的重要依據(jù)。

全民醫(yī)保制度逐步健全

健全城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。全省參保率繼續(xù)穩(wěn)定在97%以上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別為84%和70%左右。實(shí)施大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)支付，對省定7 類重點(diǎn)醫(yī)療救助對象、所有農(nóng)村建檔立卡低收入人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分均由財(cái)政全額資助，對困難群體實(shí)行大病保險(xiǎn)待遇傾斜政策，將大病保險(xiǎn)起付線降低50%、支付比例提高5 個(gè)到10個(gè)百分點(diǎn)。

進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革。全面推行總額控制下以按病種付費(fèi)為主的多元化復(fù)合式醫(yī)保支付方式。重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)，全省按病種付費(fèi)的病種數(shù)達(dá)560 個(gè)，實(shí)施總額控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金支出占統(tǒng)籌基金總支出的比例達(dá)86%。在鎮(zhèn)江市、常州市開展病種分值付費(fèi)推廣試點(diǎn)，在無錫市開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)。

提升異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算水平。擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，重點(diǎn)推動(dòng)二級及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入聯(lián)網(wǎng)范圍。全省省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2319 家，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)907 家。穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并試點(diǎn)。

藥品供應(yīng)保障體系不斷完善

提高基本藥物保障水平。優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備，促進(jìn)基層與上級醫(yī)院用藥銜接，加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備、長處方服務(wù)、藥品合理使用。2018年，全省采購使用基本藥物180.42 億元，占所有藥物采購使用總量的27%。在南京市江寧區(qū)、啟東市等地試點(diǎn)對基層特定人群實(shí)施部分基本藥物免費(fèi)供給。

全面執(zhí)行新一輪藥品集中采購結(jié)果。新一輪集中采購省級入圍價(jià)較原價(jià)格平均降幅為18.04%，其中1043 個(gè)產(chǎn)品產(chǎn)生新的全國最低價(jià)。出臺省抗癌藥專項(xiàng)集中采購實(shí)施方案，全面完成抗癌藥省級專項(xiàng)采購，108 個(gè)企業(yè)的166 個(gè)抗癌藥平均降幅為8.62%。開展醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)檢測試劑集中采購，就血管介入等六大類高值醫(yī)用耗材，對標(biāo)各省市最低價(jià)予以調(diào)整，1569 個(gè)產(chǎn)品平均降幅11.2%。建成醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和耗材采購使用監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與94 家三級醫(yī)院對接，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材采購使用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

全力保障短缺藥品供應(yīng)。建立短缺藥品部門會商聯(lián)動(dòng)、監(jiān)測預(yù)警、分類應(yīng)對、分級儲備、購銷監(jiān)管五大機(jī)制，在省、設(shè)區(qū)市和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立短缺藥品三級儲備制度。2018年，對14 種藥品實(shí)行省級定點(diǎn)儲備采購供應(yīng)。出臺供貨企業(yè)積分考核管理辦法、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信用信息分類管理辦法，建立醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度、藥品供應(yīng)保障責(zé)任約談制度。全面執(zhí)行藥品購銷“兩票制”政策。

綜合監(jiān)管進(jìn)一步加強(qiáng)

深化“放管服”改革。突出信用監(jiān)管、拓展智能監(jiān)管、實(shí)行衛(wèi)生健康執(zhí)法人員職位分級管理等方面，著力構(gòu)建機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督相結(jié)合的多元化綜合監(jiān)管體系，推進(jìn)綜合監(jiān)管法治化、規(guī)范化、常態(tài)化。

探索綜合監(jiān)管新模式。全面推進(jìn)行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等3 項(xiàng)制度，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法全程可追溯、執(zhí)法數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)存儲、執(zhí)法結(jié)果實(shí)時(shí)公開。

全面推進(jìn)衛(wèi)生健康信用體系建設(shè)。將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信用分成5 個(gè)等級，針對不同信用等級，明確相應(yīng)激勵(lì)或懲戒措施。開發(fā)省醫(yī)療衛(wèi)生信用管理系統(tǒng)，探索推行信用承諾、信用審查和信用報(bào)告制度，構(gòu)建“一處失信、處處受限”的衛(wèi)生健康信用懲戒大格局。

大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”在線監(jiān)管。建成全省醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管、藥品耗材集中采購監(jiān)管、省預(yù)防接種綜合服務(wù)管理等信息系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)線上開展公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的事中事后監(jiān)管、藥品耗材臨床使用監(jiān)測預(yù)警等。