老年患者頜面部間隙膿腫療效分析

劉雪冰 馬偉 張紅云

頜面部間隙感染（maxillofacial space infection，MSI）又稱頜周蜂窩組織炎，是頜面和口咽區潛在間隙中化膿性炎癥的總稱。口腔頜面部多間隙感染是頜面部最嚴重、治療最困難的感染之一，因其起病急、發展快，若治療不及時或處理不當，則后果嚴重，甚至危及患者生命[1]。我院耳鼻喉科2011年1月～2018年3月共收治16例老年頜面部間隙膿腫患者，經綜合治療均取得滿意療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇老年頜面部間隙膿腫患者16例，男10例，女6例，年齡65～81歲，平均73歲。納入標準：年齡≥65歲，經彩超檢查確診為頜面部間隙膿腫，需切開引流。排除扁桃體周圍膿腫及頸部壞死性筋膜炎患者。典型的臨床表現：咽痛伴發熱為首發癥狀，其中伴牙痛6例，張口受限4例，張口困難1例，進食困難1例，Ⅱ度呼吸困難2例，Ⅲ度呼吸困難1例。患者均行血常規、生化全項、頜面部彩超及CT檢查，局部穿刺抽取膿液，送細菌培養及藥敏試驗。

1.2 治療方法采取綜合治療方法，行膿腫切開引流，全身靜脈復合麻醉4例，以1%利多卡因局部浸潤麻醉12例。先用20ml注射器穿刺抽膿液，送細菌培養，然后逐層切開皮膚及皮下組織，直接暴露膿腔，用彎止血鉗鈍性分離感染累及的所有間隙，使各個膿腔相通，融合為一個腔隙，清理壞死組織，雙氧水、稀碘伏及抗生素鹽水反復交替沖洗，術腔放置碘仿紗條10例，留置兩根硅膠管持續負壓引流5例，經口腔切開引流1例，確保引流通暢。每日換藥，反復生理鹽水沖洗，直到膿腔消失，切口完全愈合。根據細菌培養結果，選擇敏感抗生素靜滴7～10d，真菌感染患者口服抗真菌藥2個月。糖尿病患者請內分泌科協助控制血糖，給予口服二甲雙胍及胰島素注射治療。全身支持治療，進食差患者補充蛋白質和氨基酸，維持水電解質平衡。Ⅲ度呼吸困難經保守治療無法緩解的患者行氣管切開。

2 結果

2.1 感染部位頜下間隙膿腫3例，口底間隙膿腫2例，翼頜間隙膿腫1例，咬肌間隙膿腫2例，腮腺間隙膿腫1例，合并多間隙膿腫7例。

2.2 病因牙源性感染6例，上呼吸道感染3例，腺源性感染1例，原因不明6例。

2.3 實驗室檢查白細胞計數（2.0～3.8）×109/L，空腹血糖＞8.0mmol/L 9例，合并尿酮體陽性4例，低蛋白血癥6例。細菌培養結果：草綠色鏈球菌4例，金黃色葡萄球菌1例，肺炎克雷伯桿菌1例，咽頰炎鏈球菌1例，白假絲酵母菌1例，陰性8例。

2.4 治療結果住院治療10～60d，平均住院30d，15例患者治愈，1例死亡（感染性休克，合并多臟器功能衰竭），入ICU 2例，氣管切開2例，出院后順利拔管，隨訪6個月，膿腫無復發，均治愈。

3 討論

由于口腔、鼻腔與外界相通，且其黏膜、齦溝等溫度適宜、營養物質豐富，便于細菌滋生，當機體抵抗力下降而細菌毒力增強時，即發展為口腔頜面部間隙感染，故該疾病多見于中老年、免疫力低下患者[2]。頜面部間隙存在于頜面部筋膜之間，各間隙彼此相通，感染可向鄰近的組織間隙蔓延，同時累及多個間隙。主要由牙源性感染引起，以下頜第一磨牙多見[3]。下頜的牙源性感染先向上擴散至咬肌間隙內的咬肌或翼頜間隙內的翼內肌，向下可擴散至舌下間隙或下頜下間隙，再擴散至鄰近的肌肉或間隙，咬肌感染擴散至腮腺間隙，感染顳肌和翼外肌，翼內肌感染侵犯咽旁間隙并感染翼外肌[4]。老年頜面部間隙感染常并發多個間隙感染，形成多個不完全相通的膿腔。頜面部間隙膿腫多起病急，臨床表現主要為牙痛、咽痛，嚴重者可出現全身高熱、寒戰、脫水等中毒癥狀，局部多表現為紅、腫、熱、痛。由于老年患者患病初期疼痛癥狀不明顯，往往被忽視，導致患者延誤就診且病情加重。

頜面部超聲檢查在頜面部間隙膿腫診斷、治療、預后評定中發揮關鍵性作用，具有方便、快捷、診斷準確的特點。膿腫多表現為局部軟組織腫脹、無回聲（液性暗區）、加壓有波動感，可見膿腔。彩超可以在切開引流手術前定位膿腔最低點，明確膿腫范圍。術后復查彩超可以判定各個膿腔是否引流通暢，作為預后的主要評定指標。對于位置較深的膿腔，可以結合增強CT或MRI檢查，有利于明確鑒別診斷。

切開引流是治療頜面部間隙膿腫的首選治療方法，盡早切開膿腫，可以防止膿液向下擴散，避免出現縱隔感染。若膿腫不及時切開或引流不徹底，會造成毒素大量滯留，導致感染擴散并引起其他嚴重的并發癥。對于單一間隙內形成的膿腫，采取持續負壓引流，膿腫切開后留置兩根硅膠管負壓引流，一根管沖洗，另一根管吸引，至24h引流量少于10ml，拔除引流管。持續負壓引流，可以使組織間滲液及膿液持續被清除，有效減少局部有害物質對機體造成的傷害[5]。此方法創傷小，痛苦小，術后切口愈合好。對于合并多間隙膿腫，采取大范圍切開，充分暴露，可以行頜下和面部階梯狀切口，應充分暴露各個膿腔，對口引流，術腔放置碘仿紗條，每日生理鹽水沖洗膿腔，1周后復查CT和彩超，對于引流不暢的膿腔，可在彩超引導下經原切口探查，擴大引流口，保證各個間隙相通，徹底引流。

頜面部間隙感染治療過程中，抗生素是重要的治療手段。應盡早應用抗生素，最后根據膿液培養和藥敏試驗結果，制定合理的用藥方案。本組資料中老年人頜面部間隙膿腫最常見的致病菌為草綠色鏈球菌。Lee等[6]報道草綠色鏈球菌對抗生素的敏感度分別為青霉素87.1%、氨芐西林98.4%、頭孢唑啉鈉100.0%、丙氟呱酸100.0%、克林霉素86.3%、紅霉素83.4%、左氧氟沙星98.6%和萬古霉素100.0%。提示頜面部感染早期用藥時應合理選擇抗生素，避免使用耐藥的抗生素。膿腫形成期應根據細菌培養結果，足量、足療程使用敏感抗生素。

近年來糖尿病患者越來越多，血糖控制往往不理想。高糖狀態下，機體對感染的應答能力減弱，感染導致難以控制的高血糖，而高血糖又進一步加重感染[7]。糖尿病患者更容易并發口腔頜面部多間隙感染。頜面部間隙膿腫患者常合并糖尿病，若血糖控制不佳，則感染不易控制，易引起敗血癥、膿毒血癥等嚴重并發癥，愈后較差[8]。所以，應聯合內分泌科醫生，嚴格控制血糖，嚴重患者可以口服藥加胰島素泵聯合治療。老年人常因張口受限，進食少，造成全身營養狀況差，出現低蛋白血癥。所以，應適當補充蛋白質、氨基酸、維生素，維持酸堿、水、電解質平衡。對于張口困難者，采取鼻飼飲食，加強營養，提高機體抵抗力，有效地控制感染和促進傷口愈合，使患者早日康復。

總之，老年頜面部間隙感染膿腫形成早期不易被發現，但病情發展快，住院時間長，恢復慢。應先行彩超檢查，確定是否形成膿腫，再采取綜合治療的原則，行膿腫切開引流，再根據細菌培養及藥敏試驗結果調整抗生素種類，同時聯合內分泌科醫生控制血糖，加強全身營養支持，保持口腔衛生，對于出現Ⅲ度呼吸困難患者，盡早行氣管切開，防止氣道梗阻。通過采取全身綜合治療，可以減少并發癥，提高治療效果。