中位掛線治療高位肛周膿腫臨床觀察

莊煥忠，劉慶曄，邱允忠

（1.江蘇省常州市武進區橫林人民醫院，江蘇 常州 213161；2.江蘇省常州市武進中醫醫院，江蘇 常州 213161）

我科用丁澤民教授高位復雜性肛瘺的中位掛線療法治療高位肛周膿腫效果較好，總結如下。

1 臨床資料

共30例，均為2016年1月至2017年9月住院行手術治療的患者。直腸后間隙膿腫17例，骨盆直腸間隙膿腫3例，直腸后間隙合并骨盆直腸間隙膿腫5例，直腸后間隙合并坐骨直腸間隙膿腫5例。男27例，女3例；年齡22～65歲，平均（40.80±10.78）歲；病程1～30天，平均（8.23±7.22）天。

診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》［1］。①膿腔頂端超過肛提肌，包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫；②術前均行磁共振檢查定位和明確診斷。

排除標準：低位肛周膿腫，患有炎癥性腸病、結核病、艾滋病、血液病，以及嚴重心、腦疾病及肝、腎功能不全，妊娠或哺乳期，精神病。

2 治療方法

用連硬麻醉，麻醉成功后取側臥位，常規消毒鋪單。在膿腫中央做一放射狀切口（如膿腫距肛緣4cm以上則行弧形切口），彎血管鉗探入膿腔，引流膿液，再以手指探入膿腔，分離纖維間隔，排盡膿液。仔細探查膿腔，清除膿腔內壞死組織及部分膿腔壁，使引流通暢，如膿腔范圍較大，可在相應位置做放射狀切口行對口引流。探針探入膿腔，結合指診（術前行磁共振檢查，可供參考）明確內口，內口一般位于齒線部位，將探針由內口探出，虛掛一單根橡皮筋，術中不緊線，頂端搔扒予曠置。

術后予抗感染，肛門創面中藥熏洗，0.5%甲硝唑沖洗創面及換藥治療。待創面肉芽生長至掛線部位和膿腔明顯縮小時予以緊線，遵循“多次少緊”的原則分次緊線，直至掛線脫落。

3 觀察指標

觀察手術前及手術后1月肛門括約功能情況，采用肛門失禁評分用Wexner評分量表，見表1。

表1 Wexner評分量表

用SPSS19.0進行統計分析。計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗。

4 療效標準

參照《中醫病證診斷療效標準》［1］。痊愈：癥狀、體征消失，傷口愈合。好轉：癥狀改善，病灶或傷口縮小。未愈：癥狀及體征均無變化。

5 治療結果

30例均痊愈，痊愈率100%。隨訪3個月以上23例，有2例復發，分別于術后第5、11個月復發，復發率8.70%。

30例術前肛門失禁評分為（0.10±0.55）分，術后1個月肛門失禁評分為（0.13±0.73）分，手術前后肛門失禁評分差異無統計學意義（P＞0.05），手術未損傷肛門括約功能。

6 討 論

肛周膿腫是指肛管直腸周圍軟組織或其周圍間隙發生急、慢性化膿性感染并形成的膿腫，大部分為肛腺源性。肛周膿腫手術的主要目的是充分引流，控制感染，其次是在保護肛門功能的前提下減少肛瘺形成的機會，提高治愈率。目前關于高位肛周膿腫的手術方法尚存在爭議。國外學者多主張分期手術，一期行切開引流術，待肛瘺形成再行二期手術，不推薦在首次膿腫引流手術同時進行廣泛的瘺管探查和內口探查［2］。國內學者多采用一期根治術，在行膿腫切開引流的同時探查瘺管和內口，除傳統的低位切開高位掛線術（掛線高度位于膿腔頂端）外，根據內口處理及掛線方式的不同又可分為低位切開高位定向掛線術、高位虛掛線術、窗式引流掛線術、保留皮橋根治術、低位切開高位引流術等［3］。手術方式的選擇與外科發展水平、經濟條件、患者的期望值有關。盡管目前手術方式很多，但尚缺乏一種治愈率高、肛門功能損傷小、痛苦少、愈合時間短的“完美”術式。

中位掛線是丁澤民教授在高位復雜性肛瘺診治的臨床實踐中總結出的一種創新方法。術中對于肛管直腸環上方的瘺管及壞死組織予搔刮清除和沖洗，對于肛管直腸環下方的瘺管予剪除，在肛竇部位掛線，使內口（或人造內口）在主瘺管同一垂直方向上，術中不緊線。術后視創面生長情況擇期分次以緊線，直至掛線脫落。主要適用于高位肛瘺沒有明確內口，瘺管較細，盲端部死腔較小，且盲端部硬結組織相對較少，創面較為新鮮者。與傳統低位切開高位掛線相比，中位掛線法避免了傳統方法在瘺管頂端掛線勒割大量括約肌而導致肛門功能的損害，同時減少了掛線時間，減輕了患者的痛苦［4］。

大部分肛周膿腫自行破潰或手術切開引流后會形成肛瘺。肛周膿腫和肛瘺可視作是同一疾病不同時期的表現，急性期表現為肛周膿腫，慢性期表現為肛瘺。肛腺感染是目前公認的肛瘺形成原因，約90%的肛瘺是肛竇底部的肛腺感染所致。正確尋找內口和處理內口是手術成功的關鍵。中位掛線是“肛腺感染”學說的臨床應用，其在“除根清源”的同時減少了對周圍組織的損傷。中位掛線與分次手術相比，減少了二次手術的痛苦及經濟負擔。與傳統低位切開高位掛線相比，降低了掛線高度，減少了勒割組織，減輕了患者痛苦，更好地保護了肛門功能。陳玉根等采用淺掛線（掛線高度位于內口與膿腔頂點連線中上1/3交界處或中1/2處）治療高位肛周膿腫，發現適當降低掛線高度并不影響療效［5］。

中位掛線的注意事項。①內口的尋找：準確的尋找內口是手術成功的關鍵，術前肛周MR，術中探針探查、指診，同時參考索羅門定律可基本明確內口位置。內口大多位于齒線附近，通過指診可觸及一硬結凹陷，有時內口可為齒線附件的薄弱區。但由于急性感染期，局部炎癥明顯，組織水腫，有時并不能找到明確的內口，這種情況下，僅行切開引流術，不人造內口，待炎癥消退后形成肛瘺再行手術治療。②充分引流：術中修剪創面、放置引流管、對口引流及術后換藥均是為了引流通暢，引流不充分可增加肛周膿腫復發和形成肛瘺的幾率［2］。③緊線的時機：術中局部炎癥明顯，組織脆性大，不宜緊線，早期掛線是起到引流和異物刺激的作用，待創面生長變淺與掛線部位組織相適應起到固定作用時再緊線，完成慢性切割作用，這樣能更有效保護括約肌功能。緊線量的多少視肛門創面面積大小、深淺、生長速度、病人的耐受力而定，使緊線量與創面生長速度一致，采取“多次少緊”的原則，一般4～7天緊線1次，每次緊0.3cm～0.5cm。④換藥：膿腔位置深，創面的橫向生長速度一般快于縱向生長速度，換藥時除清除膿腔內壞死組織、分泌物外，尚需保證創面從基底部開始生長，防止表面過早粘連，橋形愈合。膿腔位置深，必要時可于膿腔內置一引流管以利沖洗，同時可減輕患者的痛苦。分泌物較多，壞死組織較多時可用刮匙刮除以保證創面肉芽紅活。

在隨訪3個月以上的23例痊愈患者中有2例復發。其中1例既往曾因肛周膿腫在外院行3次手術，肛門周圍組織損傷較多，肛門括約功能不全，故第1次在本院住院手術時，術中行中位掛線未緊線，術后行定向掛線，后因疼痛難忍而拆除掛線。肛門功能未因手術而再次受到明顯影響。患者于術后第5個月復發，復發時膿腔位置較前淺，范圍較前小，予切開引流，虛掛線（于膿腔頂端薄弱處掛線），待管壁機化，炎癥消退后予拆除絲線，隨訪至今約11個月未見復發。復發原因考慮為內口處理不徹底。另1例患者按常規行中位掛線術及術后換藥緊線，術后第11個月復發再次手術，術中發現內口位于前次內口相近位置，膿腔范圍較前略小，再次行中位掛線后治愈，隨訪至今約10個月未見復發。復發原因考慮存在 “區域化的內口”［6］，即瘺管相對應的肛竇、肛腺周圍組織及可能殘留有感染病灶的肛腺組織未徹底清除，導致再次感染復發?？梢娬_處理內口、充分引流、避免殘留腔隙是肛周膿腫治愈的關鍵。

中位掛線治療肛腺源性高位肛周膿腫行之有效，在治愈疾病的同時減少了對肛門周圍組織的損傷，避免了二次手術的痛苦，但在換藥和緊線時仍有不同的程度的疼痛，有待在今后的臨床實踐中逐步探索。