慢性心力衰竭病人認知障礙特點及評價方法

心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈或射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環或體循環淤血，器官組織血液灌注不足為臨床表現的一組綜合征[1]。中醫學根據臨床表現將此病歸于“心悸”“怔忡”“喘證”等范疇。心力衰竭不是一個獨立疾病，而是各種心臟疾病發展的終末階段[2]。隨著社會老齡化逐漸加重，該病發病率逐年增加，嚴重影響病人生活質量。流行病學資料顯示，我國心力衰竭患病率為0.9%，病人約450萬例[3]。心力衰竭預后不佳，首次住院5年內死亡率達75%[4]，與腫瘤相當，是導致心血管疾病病人入院及死亡的主要原因之一。

心力衰竭另一個問題是病人認知功能障礙。認知功能障礙涉及大腦精神和智力活動各個方面，如感覺、知覺、記憶、言語、抽象思維等高級功能[5]。國外研究報道顯示，慢性心力衰竭病人認知功能障礙發生率明顯增高為45%～80%[6-7]，是正常老年人的4倍，且慢性心力衰竭合并認知障礙病人反復入院率增加、入院時間延長、病死率增高，通過糾正認知功能障礙改善心力衰竭病人預后[8]。盡管心血管疾病病人常出現認知功能障礙，如高血壓、心房顫動、冠心病及冠狀動脈旁路移植術后發生心力衰竭后認知功能障礙發生率較高，對病人影響更嚴重。心力衰竭病人認知功能障礙不同于血管性癡呆(vascular dementia，VD)和阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)的認知損害，有自身特點，因此評價認知障礙量表不同。盡管臨床評價心力衰竭后認知功能障礙評價方法標準尚未建立，但大量文獻報道可見找到常用和有效的評價方法?，F分析慢性心力衰竭病人認知障礙特點，評估并比較心力衰竭病人認知障礙的臨床評價方法，為臨床篩選心力衰竭后認知功能障礙提供依據。

1 慢性心力衰竭病人認知障礙流行病學調查

Vogels等[9]比較慢性心力衰竭病人與心血管病非慢性心力衰竭病人和健康人發現，慢性心力衰竭病人存在明顯認知功能障礙，包括執行功能、語言、記憶、注意力等下降。有研究提出25%～80%的心力衰竭病人存在認知功能障礙[7]；Sauvé等[10]報道慢性心力衰竭病人認知功能障礙發生率是健康人對照組的4倍。近期有研究對282例符合紐約心臟病協會心功能分級Ⅲ～Ⅳ級慢性心力衰竭病人進行調查，結果顯示 46.8%住院病人存在認知障礙[11]。我國心力衰竭病人人群與美國相似，約450萬人，國內一項研究評價心力衰竭病人認知功能，結果發現37.8%病人存在認知功能障礙[12]。

2 心力衰竭病人認知功能障礙特點

2.1 心力衰竭病人認知功能障礙呈動態變化，早期以輕微認知功能障礙為特征 心力衰竭病人認知功能障礙早期癥狀表現輕微，這種認知功能障礙是相對于年齡及受教育程度應有認知水平的下降，并未達到癡呆水平[13]，稱為輕度認知障礙。輕度認知障礙是介于正常衰老和癡呆之間的一種中間狀態，是一組認知障礙證候群，病人存在輕度認知功能障礙，但簡單的日常生活能力未受到明顯影響[14]，因而，心力衰竭病人早期認知功能障礙是微小、緩慢的一種亞臨床狀態。隨著疾病進程發展，這種認知功能障礙后期逐步發展為AD和VD。由此可見，發現和篩查心力衰竭病人早期認知功能障礙并進行有效干預，防止進一步發展為AD和VD具有重要的臨床價值。

2.2 心力衰竭后認知功能障礙主要表現為執行功能、記憶能力、信息處理速度等受損 慢性心力衰竭病人認知障礙主要是以下幾方面發生變化，包括執行功能、記憶能力、信息處理速度、流體智力等方面[13]，且相關研究表明這種認知障礙不受性別、年齡、酗酒、并發癥和受教育程度影響[6]。執行功能是指確立目標、制定和修正計劃、實施計劃，從而進行有目的活動的能力[15]，心力衰竭認知障礙病人常不能做出計劃，不能根據規則進行自我調整，也不能對多件事情進行統籌安排。記憶是對信息的編碼、存儲、提取過程，根據時間分為長時記憶和短時記憶，根據記憶內容和形式又分為情景記憶、語義記憶、程序記憶和工作記憶[16-17]。相較于正常人，慢性心力衰竭病人工作記憶能力和情景記憶能力更差[18]，進而導致病人在治療過程中依從性差，增加再住院率。信息處理速度是指大腦提取及加工處理信息的效率[19]，失代償性心力衰竭病人信息處理速度明顯下降，主要臨床表現為反應時間的延長和學習能力的下降[20]，心力衰竭病人學習與解決問題能力較正常人明顯下降[13]。流體智力是一種以生理為基礎的認知能力，如知覺、記憶、運算速度、推理能力等。

3 心力衰竭病人認知障礙評價量表比較

雖然心力衰竭病人存在輕度認知障礙，但定期檢查認知情況病人較少，且目前尚無評價心力衰竭認知障礙標準的方法?，F將國際普遍使用且認可度較高的量表進行比較與分析，為臨床醫生量表的選擇提供最優方案。

3.1 簡易精神狀態檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE) MMSE評分可廣泛用于認知障礙的評價，同時常用于心力衰竭病人的認知評價。MMSE評價方法主要分為兩部分，第一部分主要檢測定向力、注意力、記憶力，第二部分通過各種書寫、閱讀等技能檢測語言能力[21]。MMSE量表總分30分，分值越低提示認知功能損傷越嚴重。該量表評價認知障礙敏感度和特異度常與評判是否為認知障礙分界值有關。相關研究表明，根據精神病醫生臨床診斷標準評價內科病房病人認知，得分<25分(分界值為24/25)，其診斷癡呆、精神分裂癥等精神問題的敏感度與特異度為98%與89%；得分<24分(分界值為23/24)時，其敏感度與特異度為86%與92%[6，22]，目前臨床常以得分<24分作為診斷癡呆標準。因此，認知障礙嚴重程度常影響臨床醫生使用不同分界值作為評判標準，認知障礙較輕時推薦使用臨界值高評分。由于心血管疾病認知功能障礙評價臨界值采用24分標準[11]，所以評價的是癡呆水平的認知障礙，心血管疾病導致輕微認知障礙常被排除。受教育程度是影響MMSE評分敏感性的另一因素[23]。根據教育程度選擇不同臨界值，單一臨界值不能評價受教育程度較高病人的認知功能障礙或導致受教育程度較低的病人出現假陽性結果。

MMSE量表作為快速篩查認知功能的重要工具，廣泛用于測評AD[24]。最近一項研究證實，34項癡呆研究中使用MMSE量表測評，敏感性為70%，特異性為90%，證明檢測輕度認知障礙敏感性較差[25]。盡管MMSE評分量表已廣泛用于評價臨床心力衰竭病人，但測評輕微認知障礙能力被質疑，MMSE評分可測評大部分腦區域功能，但無法檢查大腦執行功能，且心力衰竭病人認知障礙較嚴重時，MMSE敏感度與特異性較高[26]。因此認為應用MMSE評分量表評價心力衰竭病人認知障礙方面存在局限性，不能較好地測評心力衰竭病人的早期輕度認知功能障礙。

3.2 蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA) MoCA量表是較MMSE量表更敏感的評價方法，可鑒別MMSE評分屬正常范圍病人的認知功能障礙[27]。MoCA可評價8種認知功能，主要包括注意力、計算力、語言、定向力、短時記憶、視空間、執行功能、詞語概念記憶等，通過計算這些項目獲得量表總分和子得分。MoCA量表最高評分為30分，被測病人得分26分及以上判斷為正常，得分17～25分判斷為輕度認知障礙，得分16分以下判斷為癡呆[28]。心力衰竭時評價認知功能障礙常用標準<26分。由于考慮病人受教育程度的影響，測試對象受正規教育時間≤12年，應將評分加1分[29]。相較于MMSE量表，MoCA量表突出視空間和執行功能的測評。

MoCA量表常用于VD的評價，同時可用于評判心血管疾病認知功能障礙[30-31]。通過比較MoCA總分正常和異常人群量表中每個項目子得分，發現異常人群短期記憶、視覺空間能力、執行功能和語言等項目存在顯著差異，心力衰竭病人認知障礙特點表現為執行功能、短期記憶等領域。因此，MoCA量表適合評價心力衰竭病人認知功能。一項研究對心力衰竭病人分別應用MMSE量表(得分≤24分)和MoCA量表(得分≤26分或22分)進行神經心理評估，結果發現使用MoCA量表54%病人存在輕度認知功能障礙(≤26分)，17%病人存在重度認知功能障礙(≤22分)，使用MMSE量表僅檢測2.2%病人存在認知損害[25]。因此，大多數學者認為MoCA較MMSE測評心力衰竭后病人認知功能障礙敏感性更高，對認知變化更敏感[32-33]。因此，心力衰竭病人輕度認知障礙的評價中，MoCA篩選輕度認知障礙敏感性更高。

3.3 畫鐘測試(clock drawing test，CDT) CDT量表測評注意力/計算力、執行功能、詞語概念記憶、視空間等方面認知功能。病人要求畫出一個鐘表盤，并標出指定時間分針與時針，以此篩查病人執行功能[34]。CDT評分總分為3分，分別為：病人準確畫出一個圓計1分；將數字擺放在表盤正確位置計1分；檢測者給定一個時間，可準確擺放時針分針位置計1分。病人得分<2分評判為認知功能有所下降[35]。對同一個樣本，CDT可檢測出50%病人存在認知功能障礙，MMSE只檢測出2.4%病人存在認知障礙，主要原因是MMSE不可檢查病人執行功能[36]。因此，CDT不建議作為獨立篩選方法評價心力衰竭病人認知障礙，主要由于其不能檢查大腦語言學習能力和短期記憶能力，建議與MMSE量表聯合使用。由于CDT包含于MoCA量表，因此不可與MoCA量表同時使用。

3.4 抑郁自評量表和焦慮自評量表 抑郁自評量表和焦慮自評量表是評定病人抑郁與焦慮情況的工具。抑郁自評量表包括20個項目，分為4級評分(正常、輕度、中度、重度)：得分53分以下為正常；得分53～62分為輕度抑郁；得分63～72分為中度抑郁，得分72分為以上重度抑郁[37]。焦慮自評量表內容和評定方法與抑郁自評量表相似。由于這兩種量表可直接反映病人主觀感受及情緒變化，且操作簡單方便無須經過專業的系統培訓，因此心力衰竭病人常使用這兩種量表進行評價[38]。由于重度焦慮和抑郁對認知功能造成損傷，因此臨床通過抑郁/焦慮自評量表測評排除重度焦慮抑郁對心力衰竭病人認知功能的影響。

3.5 簡易心智狀態調查問卷(Short Portable Mental Status Questionnaire，SPMSQ) SPMSQ是評估老年人腦器質性損害患病率的工具，主要包括定向力、記憶和回憶能力，要求病人講述日期(年月)、地方、電話、地址、出生日期等[39]。SPMSQ量表包含10個條目，最后一個問題常涉及計算，要求病人計算從20依次減3得到的數字直到負數為止。評價標準為：出現0～1個錯誤為正常；出現2個錯誤懷疑認知下降可能；出現3～4個錯誤提示輕度認知障礙；出現5個錯誤及以上提示重度認知障礙[40]。SPMSQ量表用于測評臨床心力衰竭病人認知，包括心力衰竭病人功能狀態變化、死亡率的預測等[41]。由于SPMSQ量表簡單易行、操作方便，且對認知功能損傷提供正常、懷疑、輕度、重度4個等級評價，因此該量表可作為篩選工具之一。由于SPMSQ量表相較于MMSE量表對輕度認知障礙不敏感，且4級評價等級不精確。因此，不建議使用SPMSQ量表作為單獨評價工具。

綜上所述，慢性心力衰竭病人常存在不同程度的認知障礙，主要表現為執行功能、長期記憶、短期記憶、注意力、視空間與處理速度等方面損傷。認知功能障礙早期主要表現為輕度認知障礙，后期逐步發展成AD和VD。心力衰竭后認知功能障礙的評價有多種方法，MoCA量表既可系統全面評價心力衰竭病人執行功能、記憶力、注意力，且其敏感性高于MMSE量表，可作為篩選心力衰竭病人認知功能障礙的有效方法。MMSE量表是評價AD的常用方法，認可度高，但不能評價心力衰竭病人輕微認知功能障礙執行功能，因此使用MMSE量表需與CDT聯合使用。SPMSQ量表簡單易行、操作方便，可用于心力衰竭后認知障礙的初篩。由于重度焦慮和抑郁對認知功能造成影響，因此臨床首先應用抑郁自評量表和焦慮自評量表進行測評，以期排除重度焦慮、抑郁對心力衰竭病人認知功能的影響。臨床推薦首先使用抑郁自評量表和焦慮自評量表排除重度焦慮、抑郁病人，再使用MoCA量表對心力衰竭后認知功能障礙病人進行系統全面評價。上述量表不僅適用于心力衰竭病人也同樣適合高血壓、冠心病等疾病。臨床醫生對量表的合理選擇和應用有助于心血管疾病認知功能障礙的早期篩查和防治，改善病人預后。