卒中后疲勞干預的研究進展

卒中后疲勞是卒中常見的并發癥之一，認為是一種在精神、身體方面呈現的持續性疲倦、虛弱或疲憊的主觀體驗，與之前運動水平無關，且休息后癥狀不改善[1]。調查資料顯示，卒中后疲勞6個月患病率為64%～68%，1年患病率為70%～74%，3年患病率為58%[2]，甚至卒中后6年疲勞患病率高達37%[3]，長期影響卒中病人身心功能恢復及生存質量，甚至增加病死率[4]。目前雖無成功的循證干預措施預防和治療卒中后疲勞，但通過醫學、康復、護理、心理等學科干預對降低病人疲勞程度，提高日常生活能力，改善生存質量，促進病人回歸家庭和社會具有重要的現實意義。現綜述卒中后疲勞干預措施，鼓勵積極探索全面的疲勞干預方法，為實施個性化、整體性的干預措施提供參考。

1 卒中后疲勞病人的干預內容

1.1 藥物干預 從中醫、西醫角度分析卒中后疲勞的發病機制，針對性選擇用藥，是治療過程中必要的一部分。

1.1.1 中醫用藥 中醫注重整體觀，考慮疲勞是以臟腑虧損、氣機失調及氣血陰陽不足為主要病機的慢性衰弱性證候，治療主張以益氣養陰、補肝腎為主，化瘀祛痰為輔[5]。Liu等[6]在一項隨機對照試驗中，試驗組病人口服黃芪提取物，對照組口服安慰劑，每日3次，試驗組和對照組90 d后簡易疲勞指標得分與干預前差值分別為(-17.83±17.70)分、(-8.03±9.95)分，差異有統計學意義(P<0.05)，即黃芪提取物有助于緩解卒中后疲勞。申斌等[7]在隨機對照試驗中觀察三仙地黃飲對部分前循環梗死恢復期卒中后疲勞病人療效，試驗組改善程度優于對照組，具有促進病人神經功能恢復、提高日常生活能力的作用。上述研究雖設立對照組，改善效果明顯，但樣本量有限，研究結果有待增加樣本量重復驗證，值得進一步研究。

1.1.2 西醫用藥 從西醫角度分析，卒中后疲勞受生物、心理、行為等多方面因素影響，且各因素之間相互作用，目前臨床用藥以改善卒中后疲勞相關癥狀為主，如氟西汀、度洛西汀、西酞普蘭和舍曲林等抗抑郁藥均可改善疲勞在內的抑郁癥狀，但緩解卒中后疲勞效果不明顯[8-9]。莫達非尼是一種促醒劑，Poulsenm等[10]采用莫達非尼對病人進行為期90 d治療，每日清晨1次，結果試驗組與對照組多維疲勞量表-20總體疲勞評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但試驗組疲勞嚴重程度量表獲得較好評分。Brioschi等[11]研究發現，莫達非尼雖對腦干或間腦型卒中疲勞較敏感，皮質型卒中疲勞試驗前后比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且9例病人因不良反應退出試驗，需作進一步研究。

1.2 健康管理 全面干預病人的健康危險因素，以預防和控制卒中后疲勞的發生發展。卒中后疲勞影響卒中病人生存質量，有效地健康管理可降低卒中后疲勞程度，改善生存質量。因此醫務人員應發放卒中健康管理手冊，內容涉及卒中相關危險因素、飲食與用藥原則、活動原則及疲勞健康教育等。康復鍛煉過程中，訓練病人腹式呼吸有利于改善運動功能；告知病人有氧活動對促進身心健康的重要性，如散步、慢跑、瑜伽等。鼓勵病人自我監測血壓、血糖水平，建立運動計劃，改變不良生活行為，如遇健康問題，應隨時與醫務人員溝通，避免抑郁、焦慮等不良心理情緒的產生。護士定期隨訪，進行相關指導[12-13]。

1.3 活動干預 美國心臟協會/美國卒中協會聲明指出，卒中后疲勞因久坐不動的生活方式而加重，反之，定期鍛煉有助于減少卒中后疲勞[14]。因此，應推廣鼓勵病人進行適度功能活動鍛煉，可作為緩解卒中后疲勞的方法。

1.3.1 誘導運動 通過虛擬或真實游戲方式，引導病人自主活動，促進肢體功能恢復，改善卒中后不良心理情緒。卒中住院病人參與康復訓練時常感到厭倦、無聊，故在常規康復訓練基礎上，尋找輕松、愉快且病人能主動參與的活動方式，對其康復訓練具有積極作用，如團體比賽、視頻游戲等[15-16]。Kim[15]為干預組舉辦踢球活動，以患側肢體入球為準則，比賽過程中鼓勵其他病人為隊員歡呼而不自覺活動肢體，2周后干預組疲勞、睡眠障礙、抑郁癥狀較干預前明顯改善。

1.3.2 認知和分級活動訓練 即認知療法和分級活動訓練的一種綜合模式。認知部分主要旨在為卒中病人提供認知策略，指導他們有效和明智地使用認知資源，管理現有的和預防即將發生的疲勞；分級活動訓練旨在通過耐力、力量和靈活性訓練，提高身體素質，緩解疲勞癥狀。因此，應教授病人及家屬卒中后疲勞相關知識，指導病人記錄日常生活和疲勞情況。訓練病人跑步機行走或慢步行走、腹部前后肌肉和上下肢舉重、鼓勵病人在家中散步。訓練強度始終保持病人最大心率及肌力的40%～70%，以確保安全性和有效性，進而提高病人的耐力，改善疲勞狀況[1，17]。

1.4 心理干預 心理干預是指在心理學指導下有計劃地對病人的心理活動、個性特征或心理問題施加影響，使之朝預期目標變化的過程[18]。

1.4.1 正念減壓訓練 正念減壓訓練是以正念為基礎進行自我冥想的訓練方法[19]。有效的正念減壓訓練可降低參與者心理壓力，加強自我情緒管理。因此，給參與者發放正念減壓訓練手冊和視頻，講解培養正念減壓技巧方法，如正念呼吸、步行冥想、身體掃描、正念瑜伽、坐禪模式等。誘導病人自行練習減壓技巧，且每周組織小組討論解決練習過程存在的問題。通過正念減壓訓練改變病人應對各種臨床癥狀的想法及態度，從而改善卒中病人不良心理及情緒[20-21]。

1.4.2 認知行為干預 通過改變個體的不良認知，以消除對身體和情感的無益行為和想法的心理治療方式。通過培養病人自我管理信念、態度、技能的理念，主動應對生活困境，增強自我效能水平，改善疲勞現狀。告知病人卒中后疲勞發生的相關影響因素，轉變與癥狀無益的信念和行為，使病人理解活動和睡眠習慣與疲勞之間的關系。設定小而可控的活動目標計劃，及時發現病人認知水平的改變，以調整相關活動目標，與病人討論并鼓勵采取行動，努力克服阻礙行為改變的因素[22-23]。

1.4.3 外界支持 通過良好的家庭功能和社會支持激勵病人正確面對疾病，采取積極應對方式是維持病人心理健康狀態的重要影響因素。家庭功能和社會支持與卒中后疲勞感水平呈負相關。因此，應向家屬講解他們的支持對病人的重要性，鼓勵與病人溝通，恰當表達內心情感，創造良好的家庭氣氛，使病人感受到家庭的溫暖和支持[24]。動員親屬、朋友、社區及其他社會團體關心、理解、幫助卒中病人，提高病人對社會支持的利用和感知度，降低疲勞感。有條件者可簽約家庭醫生獲取有效、全面的服務[25]。

1.5 中醫適宜技術 通過耳穴貼敷、足底按摩、針刺等方式緩解卒中后疲勞。耳穴壓豆講究以按為主，護士取神門、交感、皮質下、緣中、心、肝、脾、腎穴順時針按壓并旋轉，教會病人及家屬按壓，力度以病人感到酸、麻、脹、痛、熱感為宜，通過運行氣血、調整臟腑功能達到抗疲勞目的[26]。足底穴位取涌泉、太溪、沖陽、昆侖、足三里穴以點、按、揉手法按摩，被動活動踝關節并循經按壓小腿部足陽明胃經、足少陽膽經、足太陽膀胱經，輔以中藥足浴緩解疲勞[27]。針刺百會升陽益氣醒神，四神聰調節陰陽、充養腦髓，對緩解疲勞起重要作用[28]。

2 卒中后疲勞干預對卒中病人的影響

2.1 提高日常生活能力 卒中后疲勞影響卒中病人的日常生活活動能力，即通過降低卒中后疲勞水平提高日常生活能力。劉鳳麗等[12]將90例卒中病人隨機分組，試驗組在常規治療、常規出院指導基礎上進行藥物管理、社區活動、心理護理、疲勞教育等方面的健康管理，3個月后試驗組改良Barthel指數評分(55.46±4.85)分，明顯高于對照組的(43.75±3.15)分，表明改善病人運動功能，提高日常生活能力；試驗組和對照組疲勞嚴重度量表得分為(25.45±4.06)分與(43.47±3.15)分，表明降低病人的疲勞程度，此與Clarke等[29]研究結果一致。因此，對社區卒中病人實施健康管理，可降低卒中后疲勞發生率，對提高日常生活能力意義重大。

2.2 改善生存質量 生存質量是人類生存的核心，其改善視為卒中后康復的最終目標。有研究發現，生存質量與疲勞之間的關系即使考慮抑郁的影響后仍存在相關性[30]。Zedlitz等[17]對卒中后疲勞病人進行3個月認知分級功能訓練后，隨訪6個月發現緩解疲勞效果持續存在，而且在功能健康狀況、抑郁癥狀、睡眠和身體耐力方面獲益，優于單純認知治療效果。黃芪可緩解卒中后疲勞，改善生活質量，尤其可明顯提高病人認知功能和社會功能[6]，且對病人血壓、肝腎功能無影響。針刺百會穴與四神聰穴可提高卒中后疲勞病人精力，緩解疲勞狀態[28]，對改善生存質量具有積極作用。

2.3 維持良好的心理狀態 焦慮、抑郁癥狀、不良應對方式等心理社會現象在卒中病人中普遍存在，對病人身心健康功能的恢復具有消極影響。Chiesa等[31]研究認為，正念干預可減少經驗性回避和反芻思維等消極應對方式，加強積極情緒的自我調節策略，提高自身對內外部刺激的理解和處置能力，有利于強化病人正面情緒，消除或控制不良情緒。Santarnecchi等[32]研究認為，通過正念減壓訓練使病人右側島葉和軀體感覺皮質增厚，積極控制情緒的認知。通過健康教育、輕松愉快的活動、外界支持等方式對控制和減少卒中病人不良心理情緒，維持良好的心理狀態具有重要意義。

3 干預效果評價

目前，主要通過客觀指標評價卒中后疲勞病人干預后效果，比較干預前后各量表評分差異。卒中后疲勞評估如疲勞嚴重度量表、個人強度目錄、多維疲勞目錄、疲勞影響量表、疲勞評價量表等[33]；日常生活活動能力方面如Barthel指數量表、改良Barthel指數量表、功能獨立量表；生活質量方面如腦卒中專用生活質量量表、36項簡短式健康調查問卷；心理方面如醫院焦慮抑郁量表。

4 小 結

綜上所述，多學科管理卒中后疲勞是有效的，可降低病人卒中后疲勞發生率，緩解疲勞程度，提高日常生活活動能力，改善生存質量，維持良好的心理狀態，控制疾病的發生發展。目前對卒中后疲勞病因學理解不足，為了進一步理解卒中后疲勞的本質，需設計較好的研究闡明卒中后疲勞的潛在病因，有助于制定預防和管理這一并發癥。中醫適宜技術的開展不能滿足社區卒中疲勞病人的需要，今后應加大培養更多專業人士及培訓專科護士，有條件者簽約家庭醫生，進而有效預防及治療卒中后疲勞。