膝關節結核外科治療進展

(南華大學附屬郴州市第一人民醫院骨科一區，湖南 郴州 423000)

近年來，在發展中國家[1]，結核病發病率出現再度升高趨勢，我國更是世界上22個結核高負擔國家之一[2]，結核患者數量僅次于印度。膝關節結核由于其早期癥狀不明顯，部分患者沒有肺部原發灶，缺乏明顯的盜汗、發熱及其他結核癥狀，且與其他膝關節疾病臨床表現及實驗室檢查結果相似，導致很難早期發現或明確診斷，甚至誤診為其他疾病，從而采取錯誤的治療方式，不僅不能治愈疾病甚至會加重病情，導致疾病進展致晚期，關節功能嚴重受損，生活質量嚴重下降。目前，在膝關節結核的治療上，單純藥物抗結核治療療效不甚理想，還需結合外科手術治療，而各個階段及不同類型膝關節結核所適用的手術方式也不盡相同。

1 病灶清除術

在早期膝關節結核中，病變多局限于滑膜組織，大部分軟骨面及軟骨下骨保存完好，患者具備一定的膝關節功能，對于此類病例聯合抗結核藥物行病灶清除術療效比較確切，且可以很好的改善患者膝關節功能，是膝關節結核病變早期的主要治療手段，其包括傳統切開病灶清除術以及膝關節鏡下病灶清除術。

1.1 傳統切開病灶清除術

傳統切開病灶清除手術在膝關節結核中的應用已十分純熟，療效較為確切，大部分臨床病例都獲得較好的治愈，復發率較低，近年來，在此基礎上，許多學者對其進行了各方面的改進，賈晨光等[3]采取病灶清除術聯合持續多管閉室引流技術，對比傳統的單純引流，其引流更充分，術后的復發率更低，且可以更好的保留關節功能。對于術后引流，有人認為常規引流管引流為點狀引流，易發生堵塞，引流不充分，容易繼發感染，而且可能發生引流管斷裂，需二次手術的可能，他們將VSD負壓吸引技術運用于術后引流，將“點狀引流”轉化為“面狀引流”，避免了引流不暢帶來的感染，且負壓狀態可促進水腫消退，增加創面血流，改善微循環，有利于術后軟組織的恢復，他們分析發現負壓吸引技術可有效提高膝關節結核治愈率，術后可獲得更好的關節功能，并且可減少換藥次數，縮短療程，從而減輕醫生及患者的負擔。田磊等[4]認為，對于膿腫型膝關節結核，傳統病灶清除創傷較大，可以采用B超定位膿腫，做小切口進行病灶清除，術后使用抗結核藥物紗布填塞，不僅可以達到治愈目的，而且可以減少患者損傷，更好的保留膝關節功能。但總體來說，切開病灶清除手術創傷相對較大，不利于關節功能的保留，近年來以逐漸被微創膝關鏡手術所取代。

1.2 膝關節鏡下病灶清除術

膝關節鏡下病灶清除術是關節外科一種重要的治療膝關節結核的手段，較于傳統病灶清除，其具有獨特的三個優勢，(1)手術創傷小，術后恢復快，病人術后主觀感覺好，并發癥較少，膝關節功能恢復更佳[5]；(2)較之傳統切開手術的創傷大，出血多，視野受限等局限性，膝關節鏡下視野更加清晰，關節清理更加徹底，可有效的降低結核復發率；(3)對于術前難以診斷的膝關節結核有明確診斷的作用[6]。

膝關節全關節結核80%起始于滑膜或由滑膜結核進展而來，若能早期治療滑膜結核，則能阻止大多數全關節結核的發生，而早期膝關節結核癥狀不典型，難以確診，而通過膝關節鏡對關節內的直觀探查，可發現滑膜、軟骨等結核的特征性改變，術中即可初步診斷，術后送病檢可明確診斷，且膝關節鏡下清理病變滑膜療效確切，大部分病人可獲得完全治愈。郭立平等[7]對19例術前考慮膝關節滑膜結核的病人行膝關節鏡下滑膜切除關節清理術，對于術前未確診的病例術中取組織送病檢，確診后及時聯合抗結核治療，長期隨訪所有患者術后膝關節評分良好，無復發。在手術改進方面，有學者發現在大量滑膜增生的膝關節結核中，普通的單關節鏡手術難以做到一次性完全清理膝關節和有效止血，而兩位術者同時配合，使用雙關節鏡系統進行手術，可明顯提高手術效率。

膝關節結核多發于處于發育階段的青少年，傳統的切開手術，創傷大，有可能影響青少年的生長發育，而在疾病早期階段使用關節鏡輔助清創和術后藥物治療可以最大限度地保留關節原有功能，避免關節融合術，是治療青少年膝關節結核的理想方法。鄭志勇[8]對127例青少年膝關節滑膜結核行關節鏡手術，發現膝關節鏡下治療青少年膝關節結核具有療效確切、安全可靠、術后恢復快等特點，最大限度的減輕了手術對青少年發育的影響，對疾病的預后有明顯的改善作用。

對于早期骨結核或全關節結核，通過膝關節鏡手術治療也能最大限度的保存關節功能，為下一步的關節融合和關節置換提供好的手術條件。

2 病灶清除關節融合術

對于關節功能已嚴重受損的晚期膝關節結核，單純的病灶清除術已不能有效解除患者疼痛，恢復其膝關節功能，行病灶清除加膝關節融合術是一項有效的手術方法，隨著多年發展，其有多種術式可適合不同類型的患者使用，包括外固定，髓內釘，鋼板內固定等，方法的選擇取決于許多因素，如關節融合術的原因、病人的一般情況和擬行手術的部位的情況[9]。內固定較外固定擁有更高的骨融合率和關節穩定性，但手術難度和創傷相對較大，固定器材需要廣泛接觸關節，增加了感染的風險[10]，有報道[11]使用鍍銀內固定裝置進行膝關節融合術，可有效減少術后感染復發，但大部分內固定裝置不推薦在膝關節結核中使用，本文不做贅述。

在晚期膝關節結核中，外固定加壓融合術應用較為廣泛，常為首選的治療方法之一，其可以避開感染灶，增加骨面接觸壓力，有效提高融合率，隨著外固定器材的發展，也衍生了多種術式，包括單邊外固定架，雙邊外固定架及環形、半環形外固定架等。Roy等[12]發現病灶清除術聯合單側外固定加壓所產生的關節穩定性，再加上有效的藥物抗結核治療，大部分患者術后可以獲得治愈，并且可恢復一定的膝關節功能，且單邊固定器與笨重的環形外固定器相比，病人感覺更加舒適。在單邊外固定的基礎上，部分學者應用空心螺釘交叉固定膝關節，進一步增強了術后關節穩定性，獲得了更好的療效。Tang[13]對單側外固定聯合交叉空心螺釘治療終末期膝關節結核的療效進行了回顧性分析，隨訪14個月后所有病人膝關節全部骨性融合，肢體平均短縮2.8 cm，且所有患者均無結核復發。半環形外固定架為多平面固定，從而具有優秀的抗旋轉及抗屈伸作用，可達到比單邊外固定支架更高的融合率，曾偉南等[14]應用半環形外固定支架對8例終末期膝關節結核患者行關節融合術，所有患者16～24周內均獲得骨性融合。事實證明，雖然膝關節融合術治療膝關節結核犧牲了患肢膝關節功能，但可基本保證日常生活需要，有效控制感染癥狀，可使患者早期回歸社會，且其費用低，能被更多人所接受,是治療終末期膝關節結核的有效手段。

3 全膝關節置換術

過去，晚期膝關節結核的治療主要以關節融合術為主，雖然能有效地緩解患者的癥狀，控制感染，減輕患者痛苦，但其以犧牲膝關節功能為代價，嚴重降低了術后患者的生活質量，使得手術效果有所折扣。近年來，隨著髖關節置換術成功應用于髖關節結核中[15]，膝關節置換術也被應用到治療晚期膝關節結核中，取得了良好的手術效果，不僅有效地解除了患者的癥狀，還保留了膝關節功能。目前，膝關節置換術治療靜止期終末膝關節結核的手術療效已經得到廣泛肯定，逐漸被越來越多的外科醫師所選擇，但對于晚期活動期膝關節結核，仍存在大量爭論，許多醫師將活動期結核列為關節置換手術的禁忌癥，他們認為，手術的打擊使患者的免疫能力下降，假體的植入，極易使細菌粘附形成生物膜，影響抗結核藥物的治療效果，從而導致膝關節置換手術失敗。而隨著脊柱結核內固定植入手術的成功，以及鈷鉻鉬合金、鈦合金等結核桿菌粘附能力較差的假體材料研發應用，使活動期膝關節結核行關節置換術有了安全保障，但目前在手術時機、方式，假體選擇，圍術期抗結核等方面還未達成共識。中國學者胡勝平[16]對4例活動期膝關節結核患者行全膝關節表面置換術，術后隨訪24～54個月，所有患者膝關節功能良好，結核無復發，他們認為，術前充分評估結核控制情況，術前術后結合正規的抗結核治療，活動期膝關節結核行全膝關節置換術有其可行性。Zeng等[17]認為，活動期膝關節結核行人工關節置換術的首選方式是兩階段治療，即先行病灶清除術，抗結核治療至兩次檢查中血沉、C反應蛋白均降至正常后再行膝關節置換術。為探究一期病灶清除聯合膝關節置換術治療膝關節結核的可行性，崔波等[18]采用4到5種一線抗結核藥物進行術前抗結核治療，在血沉、C反應蛋白趨近于正常時行一期病灶清除+全膝關節置換術，35名患者在術后4～6 h血沉、C反應蛋白指標陡升，術后6～9周降至正常，表明病灶清除術后一期全膝關節置換術可行，且C反應蛋白及血沉可作為圍術期指導抗結核治療，判斷手術時機，評估療效的重要指標。在以往的觀點認為，在假體植入前需要有一個長達至少1年的無病間隔，而Oztürkmen等[19]認為，膝關節置換術治療膝關節結核，其先決條件不在于延長術前抗結核時間，保證一個長的無病間隔，而在于術中的徹底清創，不必要的延遲手術時間對于患者來說會增加其痛苦以及加重膝關節退化程度，降低手術效果，他們對12例膝關節結核病人行一期病灶清除加膝關節置換術，術前診斷到手術的時間間隔控制在6個月以內，所有病人術后膝關節功能較前明顯改善，差異具有統計學意義，隨訪5～8年無結核復發，無假體松動。有不同的觀點認為，膝關節置換術在活動期膝關節結核中的成功應用的關鍵在于圍術期的抗結核治療是否有效，Habaxi等[2]對十例病人進行術前抗結核治療2～4周，其中9例患者抗結核治療后血沉穩定在40 mm/h以下，手術后膝關節HSS評分及活動度均明顯改善，結核無復發；而1例患者血沉處于繼續升高狀態，證明抗結核治療效果不佳，術后結核復發，手術失敗。在假體選擇上，部分學者[20]認為，骨水泥加熱可殺死結核桿菌，達到減少復發的目的，因此應用骨水泥假體有其優越之處。雖然人工關節置換術治療膝關節結核在許多方面尚未達成共識，但其手術療效及推廣價值可以肯定，值得更進一步的研究。

4 總 結

綜上所述，膝關節結核的手術治療需要因人而異，根據疾病的不同類型及時期，需要選擇不同的手術方式，其各有自己的優缺點，切開病灶清除術適合于早期膝關節結核，其可有效清除病灶，聯合抗結核藥物治療可有效阻止疾病進展，但手術創傷大，出血多，不利于術后恢復。膝關節鏡手術創傷小，且可以作為一種有效的診斷手段，適合處于發育階段的青少年以及術前診斷不明確的膝關節結核，其亦可以為其他術式如關節融合術及關節置換術創造良好的手術條件，但其對關節功能已嚴重受損的膝關節療效欠佳。膝關節融合術手術方式簡單，費用低，可有效控制感染，解除疼痛，可做為晚期膝關節結核治療的有效手段，但術后膝關節融合，患者肢體短縮，行走不便，導致生活質量下降。膝關節置換術可有效緩解疼痛，重建關節功能，明顯提高病人術后生活質量，但其手術指征十分嚴格，風險較高，且費用昂貴。手術醫師不能單純為追求微創而選擇膝關節鏡手術，或者為了良好的功能而選擇膝關節置換，更不能為了更大把握的清除結核而選擇膝關節融合，只有充分分析患者實際病情，明確手術指征，合理的選擇手術方式，才能達到治愈感染、緩解疼痛、控制畸形、恢復功能、提高生活質量的目標。目前，膝關節結核的發病率持續上升，耐藥菌株越來越多，治療難度更甚以往，如何給予膝關節結核患者適合且有效的治療，仍是需要探索的問題。