以單側核間性眼肌麻痹為孤立表現的急性腦干梗死1例臨床報告和影像學分析

康健捷， 胡祥銘， 鄧文婷， 鄧兵梅， 楊紅軍

內側縱束(medial longitudinal fasciculus，MLF)是一對位于腦橋、中腦靠近中線、第四腦室壁及導水管周圍灰質腹側的白質纖維束[1]。當基底動脈的旁正中深穿支受累造成腦干缺血時，容易累及MLF及其鄰近的腦橋被蓋部中線結構，導致核間性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia，INO)[1～3]。表現為雙眼同向運動障礙，臨床較為少見，而以單側前核間性眼肌麻痹為孤立表現的腦橋梗死更是罕見，而此部分患者往往首先到眼科就診，影像學顯示的責任病灶又較小，所以非常容易誤診漏診。現報道1例急性橋腦梗死導致孤立性單側INO的病例。

1 臨床資料

患者，女性，44歲。2018年12月5日以“頭暈伴視物重影18 d”入院。患者于11月18日早上排便后起立時突然感到頭暈，伴有視物重影，注視右側時視物重影加重，無天旋地轉感，伴有惡心，曾嘔吐一次，單眼看時無視物重影，尚可獨自走路，無行走不穩。經過休息頭暈無緩解，下午患者前往當地醫院眼科就診，完善相關檢查，總膽固醇5.29 mmol/L，超聲：雙側頸動脈內膜粗糙、增厚；視力：右眼0.3,左眼0.3，眼壓：右眼17 mmHg，左眼18 mmHg，左眼外斜位，光映法約45゜，向右側活動時左眼內收受限，右眼外展正常，伴有眼震。雙眼視盤邊緣清，A/V≈2/3，C/D=0.6，眼底未見明顯異常。11月20日頭部MRI+MRA ：(1)雙側放射冠區及雙側顳葉多發缺血灶；(2)腦動脈硬化，診斷為：(1)左眼內收肌麻痹；(2)腔隙性腦梗死(右側基底節區)；(3)高血壓2級(高危組)；(4)高膽固醇血癥，經抗血小板聚集、改善腦循環治療后視物重影稍有好轉，仍有頭暈，為求進一步診治，以“視物重影”收入院。既往史：近2 m發現血壓偏高，收縮壓140～160 mmHg，未服用藥物治療。否認“糖尿病、冠心病”等慢性病史。入科查體：雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，輻輳反射正常存在。雙眼正視時眼球居中，左眼球內收不能，其余方向運動正常，右眼球向各方向運動均正常(見圖1)，眼震(-)。雙側鼻唇溝對稱，張口下頜無偏斜，伸舌居中，四肢肌張力、肌力正常，四肢腱反射正常，雙側巴氏征(-)。腦膜刺激征陰性。共濟運動及感覺系統檢查正常。入院后復查頭部MRI + MRA檢查(見圖2)示：(1)右側外囊、左側丘腦陳舊性腔梗；(2)右側椎動脈較對側纖細，腦動脈硬化。血糖、肝腎功能、血常規、糖化血紅蛋白、ENA譜15項、血管炎4項、甲狀腺功能全套均正常，血中樞神經系統脫髓鞘抗體(NMO、MBP、MOG)陰性。糖耐量試驗未見異常，新斯的明實驗陰性，體感誘發電位、視覺誘發電位正常。我科閱片：發病2 d時外院頭部磁共振和發病19 d時我院頭部磁共振在DWI序列均顯示橋腦背側旁正中部靠近中線位置點狀小梗死灶(見圖3)，發病2 d時病灶信號顯著升高，提示急性腦梗死，T1、T2加權像病灶顯影不明顯。診斷為：(1)急性腔隙性腦梗死(左側橋腦)；(2)陳舊性腦梗死(左側丘腦、右側外囊)；(3)高血壓病；(4)高膽固醇血癥。TOAST病因分型：小血管病變。給予阿司匹林腸溶片及氯吡格雷抗血小板聚集，他汀類藥物降脂、營養神經、改善循環等治療，患者頭暈癥狀明顯改善，左眼內收較入院前明顯好轉，重影間距縮小，于21日出院。囑其院外繼續長期口服抗血小板、降壓藥及調脂藥物。

2 討 論

內側縱束是眼球水平性同向運動的重要聯絡通路，上自中腦背蓋動眼神經副核，下至頸髓上端，緊靠近中線，連接一側的動眼神經的內直肌核與對側展神經核，還與腦橋的側視中樞相連，從而實現眼球的水平同向運動，同時與皮質下的視覺中樞及聽覺中樞(上、下丘)發生聯系，以完成由于視覺、聽覺刺激，頭及眼向刺激側發生不隨意的反射性轉動[1]。前核間性眼肌麻痹是由位于腦橋側視中樞與動眼神經核之間的內側縱束上行纖維病變所致，表現為雙眼向對側注視時，患側眼球不能內收，對側眼球可外展并伴眼震。前核間性眼肌麻痹分為伴有輻輳反射麻痹前部型和無輻輳反射麻痹的后部型。因橋腦梗死導致INO的責任病灶往往非常局限，在影像學上常僅見于一個層面，因難以被發現或被誤判為偽影而漏診及誤診[4]。該例患者在外院及我院兩家醫院磁共振檢查均未報告橋腦梗死，臨床醫生根據患者的臨床主要表現為雙眼向右注視時左眼內收受限，而右眼外展正常，輻輳反射正常，考慮該患者的前核間性眼肌麻痹的臨床分型為左側后部型，所以關注了橋腦背側旁正中部位有無梗死灶，在DWI成像上發現了點狀小梗死，與內側縱束的解剖學定位相符合，結合患者為中年女性，既往血壓偏高，急性起病，頭部MRA示腦動脈硬化，有左側丘腦、右側外囊陳舊性腦梗死，確診為急性橋腦腔隙性腦梗死，TOAST病因分型：小血管病變。責任血管考慮為基底動脈旁正中動脈遠端分支。患者右眼外展時不伴眼震，考慮原因為，眼球外展時的分離性眼震是機體對于眼球內收無力的一種中樞性代償作用[5]，該患者到我院住院時已經發病18 d，病情已有所恢復，左眼內收已有所好轉，分離性眼震這種代償作用減弱而眼震消失。

國內外研究顯示，中老年患者出現單側INO的原因多為血管病變[6，7]。腦橋頭側的血管分支向尾側走行，腦橋尾側的分支向頭側走行，這些穿支動脈非水平走行的特點可以解釋不同水平的腦橋背側梗死引起INO，其伴隨病變也有所不同。在影像學上應關注在T2WI和DWI上，腦橋上部背側旁中線位置，孤立性INO的病灶常表現為稍偏離中線的呈結節狀高信號區[1，8，9]，應用薄層掃描可提高檢出腦干梗死灶的檢出率。另外，因為引起INO的病因復雜多樣，尚需注意與多發性硬化、重癥肌無力、糖尿病性眼肌麻痹、腦干脫髓鞘疾病等相鑒別。該患者44歲，需要警惕多發性硬化的可能，該患者起病急驟，數分鐘即到達視物重影和頭暈的癥狀高峰期，病情無時間和空間多發，左側橋腦病灶非常局限，體感誘發電位和視覺誘發電位正常，可排除多發性硬化。患者血糖、糖化血紅蛋白、糖耐量試驗未見異常，排除了糖尿病性眼肌麻痹。患者視物重影無晨輕暮重，新斯的明實驗陰性，左眼內收已經明顯好轉，可排除重癥肌無力。患者起病急驟，左側橋腦病灶非常局限，血中樞神經系統脫髓鞘抗體陰性，可排除腦干脫髓鞘疾病。對于以前核間性眼肌麻痹為孤立表現的腦橋梗死，因梗死灶常較為局限，其預后良好[8～11]。本例患者經治療后復視癥狀也顯著改善，頭暈完全好轉，綜上所述，加強對以前核間性眼肌麻痹為孤立表現的腦干梗死疾病的認識，有助于減少腦干梗死的誤診和漏診，以便及時治療并積極做好腦梗死的二級預防工作。