腦卒中后神志異常的概述與文獻研究

高 瀟， 柴劍波， 王萬宇， 韓亞光綜述， 趙永厚審校

腦卒中后神志異常為臨床常見疾病，主要指繼發于缺血性腦卒中或出血性腦卒中后，由于腦組織神經元受到損害而引起患者出現以體像障礙、人格障礙、躁動、幻覺、妄想及抑郁狀態等為主要表現的一類精神疾病[1～4]。

精神病學對腦卒中后神志異常類疾病有明確的界定，但其作為中醫神志病科常見疾病及優勢病種目前尚缺乏相應的中醫診療指南與診療標準，這嚴重影響了中醫特色與優勢診療技術在本病的臨證中的應用與實施，故以中華中醫藥學會神志病分會為依托成立國家中醫藥標準化項目腦卒中后神志異常中醫臨床指南編寫項目組，項目組于2016年底開展了腦卒中后神志異常的診療規范化研究，經過為期2 y的文獻研究及循證研究，經國家中醫藥管理局及神志病分會組織的多輪專家論證，最終形成了基于循證醫學的《腦卒中后神志異常中醫臨床治療指南(草案)》。

1 循證原則與方法

1.1 文獻檢索 本研究所應用的檢索模式為復合模式，主要包括人工檢索及網絡與計算機檢索兩部分。人工模式主要通過人工方式檢索醫學領域內與腦卒中及神志異常相關的著作與教材；以“中風”、“腦卒中”、“神志異常”、“焦慮”、“抑郁”、“煩躁”、“診斷”、“治療”、“中醫藥”、“中西醫結合”、“精神障礙”等為檢索詞的文獻。

網絡與計算機檢索主要通過檢索湖南電子音像出版社出版收集了703部中醫古籍的《中華醫典》；以“中風”、“腦卒中”、“神志異常”、“焦慮”、“抑郁”、“煩躁”、“診斷”、“治療”、“中醫藥”、“中西醫結合”、“精神障礙”為檢索詞在中國期刊全文數據庫(知網)、維普中文科技期刊全文數據庫、中國循證醫學(Cochrane)中心臨床治療和診斷試驗數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫等網絡平臺檢索相關文獻。

1.2 證據及推薦建議級別的標準 本研究應用國際感染論壇(2001年)提出的Delphi分級標準對檢索獲得的文獻進行評價與分析，以此為依據最終確定《腦卒中后神志異常中醫臨床診療指南(草案)》中具體內容的推薦建議級別。

1.3 文獻質量的判定與評價標準 本研究應用Jadad評分對檢索獲得的文獻質量進行評價，Jadad評分超過3分的文獻進入Meta分析程序，進行進一步的循證研究。

1.4 文獻評價結果 應用Delphi法及Jadad評分對腦卒中后神志異常文獻的分析結果(見表1)。

表1 腦卒中后神志異常文獻評價分析結果

注：通過對檢索獲得的18篇文獻進行Jadad分析，Jadad評分2分文獻2篇、1分文獻2篇、0分文獻14篇，不需要進行Meta分析

2 循證結果

2.1 概念 腦卒中后神志異常是一種由于腦卒中(中風)引發的神志異常疾病。臨床以腦卒中(中風)后出現體像障礙、人格障礙、躁動、幻覺、妄想及抑郁狀態等異常為主要特征[2，3]。相當于現代醫學的“腦血管病所致精神障礙”范疇。

2.2 診斷與鑒別診斷

2.2.1 診斷要點 患者腦卒中發病后，出現情緒低落、易激惹、焦慮、憂郁、緊張、恐怖、躁動等精神癥狀。上述癥狀可持續的時間由數小時、數日至數月不等，往往突然中止，具有突然性、短暫性、反復發作性的特點[3]。

2.2.2 輔助檢查 影像學檢查及神經系統檢查確診為腦卒中。簡明國際神經精神訪談、DSM-IV臨床定式訪談、簡明精神病評定量表、漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、明尼蘇達多項人格測驗對本病的診斷有參考作用。

2.2.3 鑒別診斷 腦卒中后神志異常當與癲病、狂病、癇病、郁病作出鑒別。

2.3 辨證論治

2.3.1 風陽上擾證(推薦級別C)[3，5，6]治法 平肝潛陽，活血寧神。方藥：天麻鉤藤飲(《中醫內科雜病證治新義》)合當歸龍薈丸(《黃帝素問宣明論方》)加減。

2.3.2 痰熱腑實證(推薦級別D)[1，6，7]治法 通腑泄熱，化痰醒神。方藥：桃仁承氣湯(《傷寒論》)加減。

2.3.3 痰火擾神證(推薦級別E)[1，3，8，9]治法 息風降火，豁痰開竅。方藥：羚角鉤藤湯(《通俗傷寒論》)合程氏生鐵落飲(《醫學心悟》)加減。

2.3.4 痰蒙清竅證(推薦級別D)[1，3，6，8，9]治法 化痰息風，宣郁開竅。方藥：滌痰湯(《奇效良方》)合溫膽湯(《三因極一病證方論》)加減。

2.3.5 肝腎虧損證(推薦級別D)[1，3，10～12]治法 滋養肝腎，安神定志。方藥：左歸丸(《景岳全書》)合地黃飲子(《圣濟總錄》)加減。

2.4 針刺療法(推薦級別C)[3，13～17]體針：取穴以足少陽、手少陰、手足厥陰經及督脈穴為主。主穴選取內關、水溝、大陵、神門、三陰交、豐隆、懸鐘、后溪穴。痰火內擾者，加曲池、內庭穴；氣血瘀滯者，加血海、膈俞穴；痰氣郁結者，加中脘、陰陵泉穴；哭笑無常者，加間使、百會、神庭穴。

3 討 論

近年來，隨著社會的發展，我國人民的生活水平不斷提高，飲食結構亦發生不良的改變，同時，社會節奏的加快、工作壓力的增大及腦卒中相關高危因素(如高血壓病、糖尿病及高脂血癥等)的失于控制，使腦卒中的發病率連年上升。腦卒中疾病目前雖得到國家、醫療機構、醫生及患者的重視，但著眼點主要仍放在腦卒中的各級預防與由腦卒中引起的肢體功能障礙，以及相應功能的康復上，最終的目的是使腦卒中患病者回歸家庭、回歸社會[14，15]。但對至少超過60%以上的腦卒中患者會繼發的精神癥狀重視程度較肢體功能障礙來說明顯不足[24,25]。精神病學相關疾病分類中對腦卒中后神志異常有明確的界定，早在我國于1994年7月制定的《中國精神疾病分類方案與診斷標準(CCMD-2-R)》中便有對腦卒中后神志異常的明確解釋并附有診斷標準，主要包括：首先，符合腦器質性精神障礙的診斷標準；其次，從病史、神經系統檢查、影像學檢查，找到支持腦卒中診斷的證據，且精神障礙的發生和病程與腦卒中存在必然的相關性。臨床中無論是缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，在疾病的不同階段均可以表現出各種精神癥狀，例如：頂葉神經元損傷腦卒中患者容易出現體像障礙；顳葉神經元損傷腦卒中患者容易出現人格障礙、躁動及幻覺；腦干神經元損傷腦卒中患者容易出現視幻覺等。更可怕的是，腦卒中后會有超過三分之二的患者出現抑郁癥狀或焦慮癥狀，肢體功能越差癥狀出現越早且越重[2，7，8，15]。綜上所述，擺在臨床醫生面前一個重要難題是，無論腦卒中患者肢體功能障礙恢復的好與壞，只要患者存在精神出現障礙，患者仍無法康復并回歸社會。所以，腦卒中后神志異常是國家、醫療機構、醫生、患者及患者家屬共同關注的重要精神衛生問題。腦卒中后神志異常作為中醫神志病科常見疾病及優勢病種，中醫、中藥對其有獨特的治療效果，在臨證過程中往往能起到比現代醫學對癥治療更好的療效，但目前尚缺乏腦卒中后神志異常疾病的中醫診療指南與診療標準，這嚴重影響了中醫特色與優勢診療技術在本病的臨證中的應用與實施，《腦卒中后神志異常中醫臨床診療指南(草案)》的制定，為腦卒中后神志異常中醫臨床診療指南最終的形成起到很好的基石作用，對促進腦卒中后神志異常疾病中醫診療技術的規范化和科學化可以起到了顯著的促進作用，對提高從事腦卒中后神志異常疾病診療工作的醫務人員的醫療業務水平及醫療服務質量可以起到了顯著的促進作用。