探究前循環新發腦梗死患者頭暈癥狀與頸內動脈系統血管病變的關系

易 蘭， 倪健強， 楊怡堯， 徐 敏， 方 琪， 董萬利

頭暈以自身不穩感為特征，是神經科就診最常見的癥狀，廣義的頭暈癥狀包括：眩暈、暈厥前狀態、不平衡感、非特異性頭暈[1]，涉及前庭系統疾病、神經系統病變、心血管疾病、精神疾病以及藥物副作用等。Moubayed and Saliba等[2]研究已經表明后循環血管病變與頭暈密切相關，但臨床發現一些前循環腦梗死的患者也會在疾病發生前出現頭暈癥狀，有研究認為這與頸內動脈病變有關，一部分患者在頸動脈支架植入后頭暈癥狀也得到改善[3]。本研究針對前循環新發腦梗死患者，應用全腦血管造影(DSA)這一評估顱內外血管病變的金標準，排除椎-基底動脈系統血管異常，對這部分患者頭暈癥狀與頸內動脈系統血管進行分析，旨在找出兩者之間的內在聯系，拓寬臨床對頭暈癥狀患者腦血管病變的認識，為解決臨床問題提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 入選對象 收集2016年4月-2018年4月入住蘇州大學第一附屬醫院神經內科前循環新發腦梗死患者共571例，以發病前24 h內非眩暈性頭暈[4](具體描述為慢性頭輕飄感、怕摔倒但從無摔倒，可有小的搖晃；主觀性姿勢或步態不穩、與環境分離，無旋轉性眩暈癥狀；查體無眼震、無客觀的共濟失調體征；且持續性頭暈或反復發作性頭暈≥3次且持續時間超過1 h)為主訴,分為頭暈組87例與非頭暈組147例，住院期間均行全腦血管造影。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)神志清楚，有頭暈主訴，可伴神經系統的其他癥狀或體征；(2)頭部MRI明確診斷前循環梗死；(3)均行DSA檢查。排除標準：(1)頭部MRI明確診斷后循環梗死者；(2)DSA檢查存在椎-基底動脈異常(包括狹窄、迂曲、發育不良、胚胎型大腦后動脈)、鎖骨下盜血綜合征、血管動脈瘤等其他血管疾病；(3)確診神經心理或精神疾病，如慢性主觀性頭暈、焦慮、抑郁等；(4)確診外周前庭神經病變，如耳石癥、美尼爾、前庭神經炎、中耳炎等；(5)嚴重全身系統疾病可能引起頭暈癥狀，如重度貧血、呼吸衰竭、心衰等。

1.3 基線資料 除記錄年齡、性別之外，腦血管病其他相關危險因素的判斷依照中國國家卒中登記研究中使用的方法[5]，確定高血壓病、糖尿病、冠心病、房顫、吸煙，記錄同型半胱氨酸值、C-反應蛋白值、總膽固醇值、甘油三酯值、低密度脂蛋白膽固醇值、高密度脂蛋白膽固醇值。記錄前循環責任病灶部位：基底節、放射冠、腦葉。

1.4 影像學檢查及評估方法

1.4.1 DSA檢查 應用德國西門子公司生產Artis zee數字減影血管造影X線機對患者實施檢查，做好相關的術前準備，使用Seldinger法對患者的右股動脈實施穿刺，對患者實施血管造影，依次對患者頸總動脈開口、頸動脈分叉及各分支血管、椎動脈、鎖骨下動脈進行觀察，觀察血管內是否存在狹窄、形態變化。由我院2名具有5 y以上工作經驗的醫師對患者的數字減影血管造影檢查結果進行分析。

1.4.2 血管病變判定標準 (1)DSA評估血管狹窄程度分級標準參照文獻[6]：血管狹窄率≦29%為輕度；30%～69%為中度；70%～99%為重度；100%為閉塞。(2)血管迂曲判定標準：迂曲血管的角度按Metz[7]分類法的模式圖(迂曲動脈測量見圖1)測量方法測量，沿構成迂曲的兩段血管軸心各作延長線，用量角器測量兩延長線所交叉而成的角度α。頸內動脈迂曲程度評級：參照 Metz[7]的定義，迂曲角度α小于90°者稱為動脈迂曲，Ⅰ型(輕度扭結)：60°≤α<90°；Ⅱ型(中度扭結)：30°≤α<60°；Ⅲ型(重度扭結)：α<30°，“螺旋”形歸到其中。(3)發育不良(或一側優勢)為管腔一致變細≤正常側1/3。(4)胚胎型大腦后動脈：起源于頸內動脈的后交通動脈(PCOA)在胚胎時期未退化且伴有同側P1段發育不良或缺如的大腦后動脈(PCA)。(5)參考中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會共識，制定本研究側支循環開放分三級：一級側支途徑指前后交通動脈開放；二級側支途徑指軟腦膜血管吻合、皮質內血管吻合、硬腦膜與軟腦膜血管間吻合、顱內外血管的吻合；三級側支途徑指新生毛細血管。

2 結 果

2.1 ACI頭暈組和非頭暈組一般資料的比較 本研究納入ACI患者234例，頭暈組87人，男性占67.8%，平均年齡為(64.28±9.818)歲；非頭暈患者146人，男性占76.2%,平均年齡為(62.28±10.846)歲。比較頭暈組與非頭暈組兩組間年齡、性別、高血壓、糖尿病、甘油三脂、總膽固醇、高密度膽固醇、低密度膽固醇、冠心病、吸煙、同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白等腦血管危險因素，單因素分析表明ACI患者高血壓、總膽固醇增高、低密度脂蛋白膽固醇增高、腦血管危險因素(VRFs)≥3與頭暈癥狀有關(P<0.05)(見表 1)。

2.2 ACI頭暈組和非頭暈組責任病灶部位、頸內動脈系統血管病變、側支循環開放的比較 比較ACI兩組間責任梗死部位(見表2)；大腦中動脈病變(見表3)；側支循環(見表4)均無統計學意義。針對雙側ICA狹窄及迂曲情況進行兩組間比較(見表3)，一側狹窄合并迂曲、中度ICA迂曲在兩組之間差異具有統計學意義(P<0.05)。大腦前動脈病變因病例數太少未納入統計。

2.3 腦血管危險因素及顱內外血管病變對ACI頭暈的危險度 以ACI頭暈為因變量，對經單因素分析有顯著意義的自變量高血壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、VRFs≥3、雙側ICA狹窄迂曲情況、ICA迂曲程度作多因素Logistic回歸分析示(見表5)，低密度脂蛋白膽固醇升高，一側狹窄合并迂曲為ACI出現頭暈癥狀的獨立危險因素(P<0.05)。

表1 兩組患者基本資料的比較

注：腦血管危險因素(VRFs)包括：高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、吸煙、高同型半胱氨酸、心肌梗死，其中合并3個及以上認為VRFs≥3。頭暈組與非頭暈組比較*P<0.05，差異有統計學意義

表2 病灶部位單因素回歸分析

表3 頸內動脈系統血管病變單因素回歸分析

頭暈組與非頭暈組比較*P<0.05，差異有統計學意義

表5 頸內動脈系統腦梗死后頭暈的多因素回歸分析

頭暈組與非頭暈組比較*P<0.05，差異有統計學意義

3 討 論

一項基于人群的隨訪研究發現急診科診斷頭暈或眩暈的患者發生卒中或心血管事件的可能性是正常者的兩倍[8]。頭暈可以是缺血性腦血管病的早期表現，關于頸內動脈(ICA)的異常與頭暈、眩暈的相關性仍有爭議，頭暈較眩暈癥狀輕，發生率確高，立即來醫院就診少，本研究選取ACI患者，重視這部分伴隨頭暈癥狀患者可能存在的血管問題。

既往Hongxi Chen[9]研究頭暈患者根據卒中史及危險因素分層，研究發現腦梗組頭暈與椎-基底動脈(VBA)狹窄顯著相關，與ICA狹窄無關性，認為頭暈不是ICA狹窄的顯著預測因子。本研究排外VBA異常者，納入234例ACI患者，發現頭暈癥狀與一側ICA狹窄合并迂曲(OR=1.480，P=0.036)相關，這一結果提示ICA也可能參與了頭暈的發病，與上述文獻結果不同的主要原因為入選病例資料的標準不同所導致。有文獻報道，頸內動脈迂曲可以引起眩暈、黑蒙、持續性耳鳴、偏癱[10]，王利軍等[11]利用臨床獲得的頸內動脈數據建立頸內動脈扭曲的幾何模型，進行數值模擬，認為嚴重的動脈扭曲可能是腦缺血發作相關因素之一。因此，一側ICA狹窄合并迂曲能嚴重加重頸內動脈系統血流灌注不足，引起腦缺血癥狀。有研究認為ICA發出的頸鼓支參與內耳供血相關，大腦皮質額葉運動前區[12]與前庭神經核神經投射相關[13],頂葉島葉皮質和顳上溝或顳中溝代表前庭皮質[14]與半規管、耳石的傳入纖維相關，這些結構可能在ACI相關性頭暈中起一定作用，這些功能區域缺血，引起前庭功能紊亂容易出現頭暈癥狀，本研究對ACI腦梗死部分進行分析，未發現ACI頭暈癥狀與梗死部位相關，可能與病例數較少有關。另外，本研究ICA患者頭暈組較無頭暈組一級側支開放率更高(35.6% vs 26.2%)，Willis環是聯系腦內前后循環的初級側支循環，顱內血液可通過前、后交通動脈重新分布，在顱內血管出現急慢性閉塞時起代償作用，當一側ICA 狹窄或阻塞，若對側ICA及VBA 代償全腦供血不足時，有出現頸內動脈及椎-基底動脈供血區灌注不足可能，顯示“顱內盜血綜合征”，最先引起頭暈癥狀。本文不足之處未對前循環、后循環腦供血行腦灌注功能分析進一步證實。

有文獻報道頭暈與高血脂、高血糖、高血壓、代謝綜合征等腦血管危險因素有關[15]。本研究多因素分析發現低密度膽固醇(LDL-C)是ACI頭暈癥狀發生的獨立危險因素，可能的解釋是VRFs與動脈粥樣硬化有關，LDL-C是其形成的重要因素，導致ACI患者頭暈組的血管基礎較差。長期動脈粥樣硬化使血管內皮的結構和功能損傷程度加重，加速大動脈血管壁的肥厚、重塑(血管迂曲或延長、擴張)、斑塊形成，此外，高血脂狀態使血漿粘度增加，形成微血栓，因耳內前庭器和前庭核的血供來自小動脈分支，缺乏側支循環，對缺氧特別敏感而較易受損，動脈粥樣硬化使得這些微血管容易發生循環障礙，前驅癥狀以頭暈常見。

綜上所述，頭暈與腦血管的功能狀態緊密相關，本研究認為椎-基底動脈血管正常的ACI患者頭暈癥狀與合并低密度脂蛋白膽固醇增高、一側ICA狹窄伴迂曲密切相關，重視這部分ACI患者發病前出現的頭暈癥狀，早期進行危險因素及血管功能、腦灌注的篩查，及時干預，對于疾病的預防與控制有巨大的作用及影響。本研究為單中心、小樣本、回顧性調查，有待于多中心、大樣本、前瞻性研究予以進一步的證實。