去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的研究進展

張 偉，王宏勤

隨著缺血性腦血管病人數量逐年增多，其中約10%的病人為嚴重的大面積腦梗死( large hemispheric infarction，LHI) ，僅內科保守治療死亡率達80%，去骨瓣減壓術( decompressive hemicraniectomy，DHC) 是針對釋放顱內空間特有的手術，足夠的顱內空間可以減低顱內壓力，保證腦組織的血流以及氧供，避免了腦水腫導致的組織移位壓迫腦干，為挽救病人的生命提供寶貴時間［1］。由于缺乏足夠高質量臨床數據，不是所有LHI 病人都會出現嚴重的腦組織移位或腦疝，預防性DHC 可能會導致過度醫療; 同時，存活病人生存質量的下降也使得這一手術無法常規進行，大部分臨床工作者僅將其作為“生命的最后一根稻草”［2］。故在決定是否該積極手術治療及手術時機的選擇上仍存在巨大爭議。LHI是指頸內動脈遠端或大腦中動脈( middle cerebral artery，MCA) 主干血栓形成或栓塞引起的大腦中動脈供血區域大面積梗死，常波及2 個以上腦葉，甚至整個大腦半球［3］。由于 LHI 的高致死率，德國海德爾堡大學Hacke 教授等人于1996 年提出“惡性”大腦中動脈梗死( malignant middle cerebral artery infarction，MMI)［4］，而 MMI 病人腦疝的原因在于缺血缺氧的腦組織發生水腫及腫脹，細胞膜轉運體功能的丟失，引起細胞毒性水腫。持續的水腫破壞了血腦屏障，腫脹的腦組織發生位移，壓迫其他腦組織引起腦疝［5］。目前，尚無可靠預測 LHI 惡性進展的方法［6］。而且并非所有病人都會呈惡性病情進展，部分病人也可在內科治療下度過危險期。有大量研究通過對實驗室以及臨床數據的分析，試圖找出LHI 病人病程惡性進展的原因，達到及時準確地救治病人的目的。本研究針對LHI 病人提示惡性進展的相關因素及DHC 治療MMI 時機的選擇進行綜述。

1 LHI 病人病程惡性進展的相關因素

惡性大腦中動脈腦梗死病程進展迅速，大腦中動脈急性閉塞6～8 h 形成梗死灶，根據梗死部位的不同，病人會表現出不同的體征，如意識障礙、偏癱、失語等;而影像學的變化，可以更直接地觀察到病人病情的變化。通過這些可以盡快評估病人病情，決定治療方案。

1.1 病史及體征

1.1.1 意識及體征的變化 格拉斯哥昏迷量表( GCS)評分是對病人昏迷程度的量化指標，GCS 評分進行性降低反映著意識障礙的惡化。美國國立衛生研究院卒中量表( NIHSS) 評分包含了神經系統、精神狀態等檢查，并量化評分，可詳細地描述病人的病情變化程度，評分的高低預示著卒中的嚴重程度。有研究指出起病6 h 內NIHSS 優勢半球側≥20 分和非優勢半球側≥15分可提示MMI［1］。偏身感覺障礙、偏癱、失語、偏視等神經功能障礙，對神經功能變化的評價可由NIHSS 評分來完成。

1.1.2 顱內壓力的變化 顱內壓的變化并不能預示病程是否出現惡性進展，只有約25%的病人出現顱內壓變化。惡性腦梗死病人臨床惡化的主要原因是腦水腫，而不是顱內高壓及意識水平的下降，這是由于腦水腫使丘腦和腦干移位所致［5］。

1.1.3 血糖水平 高血糖常常出現急性腦部病變當中，持續的高血糖水平會增加此類病人的惡性預后，包括腦梗死。由于急性腦損傷的病人對低血糖水平產生的副作用敏感性增加，故在調節血糖水平時需慎重［7］。1.1.4 既往病史 既往病史有心腦血管卒中、動脈硬化、高血壓、糖尿病、心房顫動等動脈硬化與LHI 惡性預后相關，常會導致早期神經功能惡化［8］，房顫所致的LHI 病人相較于以頸內動脈狹窄、心臟瓣膜病為起病原因的病人，宜更早地進行手術［9］。白細胞數目的變化，因特異性較差而暫不考慮，而基質金屬蛋白酶9、蛋白S100B 的臨床價值還有待大量高質量臨床數據支持［1］。

1.2 影像學變化 CT 提示梗死面積大于MCA 供血區域的2 /3，豆紋動脈供血區域梗死和( 或) 壓迫大腦前后動脈及脈絡膜動脈［1］，MCA 梗死伴有其分支脈絡膜前動脈梗死，且梗死范圍涉及顳葉腦回，會引發局部區域腦水腫快速進展，進一步導致腦疝形成［10］。梗死面積未包括基底神經節的病人預后改良Rankin 量表( mRS) 評分明顯高于包括該部位的病人［11］，中線的移位提示腦組織腫脹嚴重，表明病程呈惡性進展［12］。優勢半球的梗死病人相比較于非優勢半球梗死的病人，其預后無明顯差異［13］。計算腦梗死體積對病程進展的評估有重要作用，擴散加權成像-表觀彌散系數( DWI-ADC) 提示梗死面積＞145 cm3; 磁共振成像( MRI) 顯示發病 6 h 內梗死體積＞82 cm3或當 MRI 顯示梗死體積＞78 cm3，伴有 24 h 后 NIHSS 評分＞22 分，提示惡性進展［14］。腦血流量與腦脊液量比值小于 0 . 9 2 提 示 惡 性 進 展 ( 特 異 度 9 6 . 2 % ，敏 感 度96.2%)［1］。通過影像學檢查發現缺血性卒中病人顱內灌注減低，可以幫助臨床醫師早期識別缺血性進展性卒中，積極控制相關危險因素，對防治缺血性進展性卒中有重要意義［15］。

2 MMI 行DHC 時機選擇的相關因素

大量臨床數據表明，DHC 可使MMI 病人獲益，且其降低MMI 病人死亡率的作用已被廣泛認可，可是在手術時機的選擇以及病人的篩選上仍未有統一的認識［16］，同時由于 MMI 病人行 DHC 后，不同程度地會有生活質量的下降，使得臨床工作者及病人家屬在選擇這一方案時猶豫不決。故病人的篩選以及手術時機的選擇仍是臨床工作者面臨的巨大問題。

2.1 年齡選擇 2015 年 LHI 治療指南指出，DHC 與MMI 病人的存活率改善有明顯關系，多數證據強烈建議對于年齡低于 60 歲 MMI 病人行 DHC［2，6，16］。同時也有研究指出，盡管針對大于60 歲的MMI 病人DAC也可降低死亡率( 1 內死亡率由76%下降至43%) ，但存活的病人惡性預后概率明顯增高［17-18］。另有研究指出≤65 歲和＞65 歲病人DAC 術后mRS 評分和病死率比較，差異均無統計學意義( P ＞0.05)［19］，同時神經外科手冊將DHC 手術的年齡限制為小于70 歲［20］。年齡是評估病人DHC 預后的一個重要指標［1］，但也有研究持不同意見［8］。

2.2 發病時間選擇 急性腦梗死后水腫高峰期2 ～5 d，約68%的病人在發病后48 h 內出現癥狀，33.3%的病人在48 h 后出現神經功能惡化，約36%的病人在發病24 h 內出現神經功能惡化，48 h 內約68%的病人出現惡化［21］。歐洲3 大隨機對照試驗研究亞組分析顯示腦梗死后 24 h 內、24～48 h 與 48 ～96 h 手術對預后也沒有影響，目前沒有明確證據界定手術時機［22-24］。大部分研究建議，為得到更好的預后，LHI 病人在病程出現進展但未發生腦疝時，DHC 應在發病24 ～48 h 進行，發病24 ～48 h 行DHC 對病人預后影響無明顯差異［1-2，8-9］。早期手術( 發病后 48 h 以內) 與更好的預后相關，而延遲( 大于72 h) 的手術會增加惡性預后的概率［95%CI ( 1.02，1.23) ，P = 0.02］。同時強調了在腦疝發生前行手術才是時機選擇的關鍵［8］。

2.3 預后評估 病人預后結果評估，通常是對病人術后 6 個月至 1 年 mRS 評分進行統計，mRS 0～3 分為較好預后，mRS＞4 分或者死亡作為不良預后［23-24］。由于病人預后的生活質量大幅下降以及高額的護理費用，病人的精神狀態也會隨之發生變化［2，13］，故僅將mRS作為評估病人預后標準，但不能全面評估病人的預后情況，考慮到這些情況，還可以對病人及家屬進行蒙哥馬利抑郁量表評定( MARDS) 以及生活質量評價表( Qol) 調查等，以全面評估病人預后［23］。

3 小 結

總之，針對急性惡性LHI 年齡小于70 歲的病人，可考慮早期( 發病48 h 內) 行DHC。但由于無論是單純內科治療，還是內科治療聯合DHC，這些都不足以改善病人發生LHI 時的根本問題，而且往往會伴有嚴重的后遺癥，甚至死亡，所以許多臨床工作者、病人及家屬對該手術認可度欠佳。救治LHI 的根本是如何盡快使梗阻的血管再通，或者通過重新建立其他通路，以保證腦組織足夠的氧供，從而盡可能保護病人腦部功能，就目前醫療水平而言，還無法安全有效解決上述問題，所以為了盡可能夠拯救病人的生命，DHC 具有重要臨床意義。