重癥監護室病案首頁的主要診斷與手術操作選擇錯誤案例分析

吳健 馮素花 陳美玲

（清遠市人民醫院＜廣州醫科大學附屬第六醫院＞病案統計室 廣東 清遠 511518）

重癥監護室（ICU）是收治各類危急重病患者，運用各種先進的醫療技術，現代化的監護和搶救設備，對危重病患者實施集中的加強治療和護理，醫療資源消耗較多，更能體現出主要診斷與主要手術操作選擇相符的重要性。目前，國外運用較成熟的是按診斷分類預定額付費制度，即疾病相關診斷分組（DRGs)，現作為一種先進管理工具引入我國衛生管理部門。自2013年北京試行DRGs分組管理，發現部分病例不能入DRGs組的原因之一是主要診斷與主要手術不符合[3]。本次分析資料來源于某院2018年1-8月重癥監護室（ICU）出院病歷共851份，其中發現主要診斷與手術操作選擇錯誤共41份，錯誤率為4.82%。本文列舉其中具有代表性的6個問題案例進行分析討論，并提出相關對策以降低錯誤率的發生，從而獲取更準確可靠的病案首頁信息，實現疾病相關診斷分組（DRGs)的合理性。

1.案例分析

1.1 案例一

患者，女，75歲，以急性機械性腸梗阻收入胃腸外科，全腹CT提示：機械性腸梗阻，梗阻點位于降結腸與乙狀結腸交界處，需排除梗阻處腫瘤性病變，行剖腹探查術+乙狀結腸癌根治術+降結腸造瘺術，病理診斷結果為結腸管狀腺癌。術后轉入重癥監護室治療，由于患者營養狀態差，出現術后感染性休克，予擴容抗炎等對癥處理。

出院主要診斷：感染性休克。

其他診斷：乙狀結腸癌。

主要手術操作：乙狀結腸癌根治術+降結腸造瘺術。

其他手術操作：剖腹探查術；呼吸機輔助呼吸。

錯誤分析：當患者出現臨床癥狀不是病因的常規表現，而是疾病發展的某個癥狀，則選擇病因診斷。本案例屬于主要診斷選擇錯誤，因感染性休克是出現的臨床癥狀，正確的出院主要診斷應選擇乙狀結腸癌。

1.2 案例二

患者，男，79歲，冠心病病史及兩年前冠狀動脈支架植入術，本次因反復胸悶氣促4年余，再發加重2天，以冠心病、社區獲得性肺炎收入心血管內科，入院后3小時出現呼吸衰竭等病情變化，考慮肺部感染合并呼吸衰竭，立即轉入重癥監護室，持續使用呼吸機輔助通氣、抗感染、營養心肌等對癥支持治療。

出院主要診斷：冠心病冠狀動脈支架植入術后狀態。其他診斷：肺部感染并呼吸衰竭；胸腔積液。

主要手術操作：呼吸機輔助呼吸。

其他手術操作：頸內靜脈穿刺置管術。

錯誤分析：當患者存在有一種以上疾病和情況時，選擇對就診者健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要診斷。本案例屬于主要診斷選擇錯誤，患者雖冠心病收入院，但本次住院以治療肺部感染為主，所以正確的出院主要診斷應選擇肺部感染。

1.3 案例三

患者，男，56歲，因胸悶10余天，懷疑心絞痛，收住重癥監護室，入院完善相關檢查心臟彩超示：考慮蘭伯氏贅生物主動脈瓣鈣化，予抗血小板、穩定斑塊、抗感染強心，呼吸機輔助呼吸等對癥處理，患者胸悶癥狀無改善，治療期間突然出現急性心力衰竭等病情變化，經搶救無效死亡。

出院主要診斷：急性心力衰竭。

其他診斷：急性感染性心內膜炎。

主要手術操作：呼吸機輔助呼吸。

其他手術操作：持續CRRT 治療。

錯誤分析：如果患者出現的臨床癥狀不是病因的常規表現，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發展的某個階段，要選擇這個重要的臨床表現，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環衰竭作為主要診斷[4]。本案例屬于主要診斷選擇錯誤，臨床醫師錯以患者出現疾病的終末情況“急性心力衰竭”作為主要診斷，應選擇急性感染性心內膜炎。

1.4 案例四

患者，女，69歲，因頭暈16小時，神志不清伴抽搐7小時，急診頭部MRI+MRA檢查示：大面積腦梗塞，收住重癥監護室，入院后急送介入室行全腦血管造影術+經皮血管腔內機械取栓術，術后呼吸機輔助呼吸、抗血小板、穩定斑塊等對癥治療。

出院主要診斷：大面積急性腦梗塞。

主要手術操作：全腦血管造影術。

其他手術操作：經皮血管腔內機械取栓術；呼吸機輔助呼吸。

錯誤分析：當患者有治療性操作與診斷性操作時，應首先選擇治療性操作并與主要診斷相對應的治療性操作（經皮血管腔內機械取栓術）為主，然后再填寫診斷性操作。本案例屬于主要手術填寫錯誤，因全腦血管造影術是診斷性操作，正確的主要手術操作應選擇經皮血管腔內機械取栓術。

1.5 案例五

患者，男，49歲，因嘔血7小時，昏迷1小時余，患者原有肝硬化并食管胃底靜脈曲張病史，急診以嘔血查因，三腔二囊管安置術壓迫止血等搶救治療。由于病情危重，收入重癥監護室，予呼吸機輔助呼吸，后經家屬商量要求簽字辦理自動出院。

出院主要診斷：肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血。

主要手術操作：呼吸機輔助呼吸。其他手術操作：三腔二囊管安置術；鎖骨下靜脈穿刺置管術。

錯誤分析：根據主要診斷選擇原則，一般情況下，主要手術操作要與主要診斷相一致，本案例屬于主要手術選擇錯誤，患者因肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血行三腔二囊管安置壓迫止血術對癥處理，正確主要手術操作應選擇三腔二囊管安置術。

1.6 案例六

患者，男，57歲，因車禍致全身多處疼痛1小時余，急診以胸部外傷，失血性休克收入胸心外科，急診綠色通道行開胸探查術、雙側血胸清除術+右心房破裂修補術+右上肺裂傷修補術后轉入重癥監護室，呼吸機輔助呼吸等繼續支持治療，患者術后5小時出現病情變化，經搶救無效死亡。

出院主要診斷：右心房破裂。

次要診斷：雙側肺挫傷并雙側大量血氣胸。

主要手術操作：左側開胸探查術。

其他手術操作：雙側血胸清除術+右心房破裂修補術+右上肺裂傷修補術；呼吸機輔助呼吸。

錯誤分析：當為患者行探查手術同時進行了治療性的手術，應以治療性手術為主要手術操作。本案例屬于主要手術填寫錯誤，此患者行開胸探查術的同時進行了雙側血胸清除術+右心房破裂修補術+右上肺裂傷修補術，所以正確的主要手術操作應選擇：右心房破裂修補術+雙側血胸清除術+右上肺裂傷修補術，而不是開胸探查術。

2.原因分析

2.1 重癥監護室醫務人員缺乏規范主要診斷主要手術選擇的意識

重癥監護室的患者病情復雜，多為轉科患者。醫師比較重視本科室對癥治療的疾病終末情況的首頁填寫，而忽略專科疾病治療的填寫。代表案例1和案例5，臨床醫師選擇重癥監護室的治療作為主要診斷及主要操作，造成主要診斷選擇和主要手術選擇錯誤。

2.2 重癥監護室醫務人員對住院病案首頁數據填寫質量規范以及對選擇主要疾病和主要手術操的基本原則不熟悉

臨床醫師正確規范填寫病案首頁是做好疾病編碼的重要基礎，實際臨床工作中，發現病案首頁的填寫往往是由低年資醫師填寫，高年資醫師審核，而重癥監護室疑難危重復雜疾病相對增多，需要多科聯合診治的患者比例大，這就更需要填寫病歷首頁的醫師具備全面的臨床知識及掌握首頁填寫規范。6個代表案例，都是由于臨床醫師對《國際疾病分類第十次修訂本（ICD-10)》和《國際疾病分類第九版臨床修訂本手術與操作（ICD-9-CM-3)》基本知識掌握不夠，病歷首頁填寫基本原則不熟，出現主要手術選擇錯誤，導致主要手術操作和主要診斷不相符。

2.3 編碼員在編碼工作中存在未詳細閱讀患者病案中的出入院記錄、病程記錄、手術記錄、各種檢查報告等就即行病案首頁編碼，對發現模棱兩可的問題時未及時與臨床醫師進行溝通。6個代表案例中，編碼員均未對病案內容進行綜合閱讀分析與臨床溝通，對臨床醫師出現主要診斷選擇錯誤的情況未能及時發現。

3.總結與對策

3.1 提高重癥監護室醫務人員對病案信息重要性的認識

病案首頁主要診斷準確性和可靠性的填寫，是醫療統計數據的基礎，其直接影響醫院管理服務質量、管理效率、醫療水平和科研結論，因此有必要加強醫務人員對病案信息規范化書寫及主要診斷與主要手術操作填寫重要性的認識[5]。通過增強臨床醫師的責任心和質量意識，認真、仔細、全面填寫病案首頁，能減少疾病診斷及手術操作名稱的錯填、漏填、不規范填寫等問題。

3.2 加強臨床醫師的培訓從存在的問題

絕大多數臨床醫師對選擇主要疾病和主要手術操的基本原則不熟，要將《國際疾病分類第十次修訂本（ICD-10)》和《國際疾病分類第九版臨床修訂本手術與操作（ICD-9-CM-3)》知識普及；特別對進修、學習和新入職的醫務人員進行嚴格的崗前培訓，著重對每個專科經常出現的問題進行講解和培訓，所以培訓醫師編碼的有關知識，使其從源頭上提高病案首頁主要診斷與主要手術操作選擇的正確性。

3.3 提升編碼員編碼水平與溝通技巧

專業的編碼員應該具有一定的醫學知識、專業知識水平以及責任心，這樣才能確保疾病分類編碼的準確性[6]。編碼員除儲備專業知識的同時，還需要樹立良好的工作態度，要養成先閱讀病案再編碼的習慣，認真閱讀病案內容，加強對病案的分析能力，了解醫學上的新動態、新病種、新診療方法，不斷提高自身素質，提高編碼的準確性和完整性，更好的為醫療、科研、教學服務[7]。另外編碼員與醫師的溝通是提高編碼準確性的途徑，在實際工作中難免會有問題出現，編碼員要及時主動與臨床醫師反饋、討論修改；與臨床醫師進行有效的雙溝通，編碼員對相關疾病的了解更清楚，醫師對編碼知識的理解也更加具體，對不完善的診斷能查漏補缺。

3.4 健全監督檢查制度

病案首頁質量涉及人員多，應建立循環把關機制，病案信息主要診斷與主要手術操作書寫的準確性必須做到逐級管理，層層落實，科主任要嚴格把關，病案質量部門加強對病案質量監控力度，加強對臨床醫師的聯系與指導，實施獎懲制度。原衛生部《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》關于病案管理僅有的兩條核心條款，均是對病案首頁信息的要求[8]，因此，病案首頁質量控制至關重要。

綜上，出院診斷信息的準確是國際疾病分類準確的基礎與前提，是發揮病案醫療、教學、科研用途的重要因素，也是醫保賠付與疾病相關診斷分組（DRGs)的重要依據[9]。這有賴于加強臨床醫師首頁規范性填寫、《國際疾病分類第十次修訂本（ICD-10)》和《國際疾病分類第九版臨床修訂本手術與操作（ICD-9-CM-3)》知識的普及、編碼員專業水平的提升、編碼員與臨床醫師的雙溝通、監督檢查制度的健全等多方面舉措才能實現。