關節鏡監視下楔形截骨植骨在脛骨平臺塌陷骨折治療中的應用

許飛 金耀峰 馮瑛琦

（1合肥市第二醫院骨科 安徽 合肥 210032）

（2嘉興市第二人民醫院骨科 浙江 嘉興 314000）

脛骨平臺骨折是下肢常見關節內骨折，骨折累及關節面，伴有關節面塌陷和移位，同時常多合有內外側半月板、前后交叉韌帶等關節內結構的損傷，處理不當會導致關節疼痛、不穩定和后期創傷性關節炎。脛骨平臺骨折治療的關鍵在于恢復關節面的光整，恢復下肢力線，因此通過回顧性分析2015年6月-2017年4月采用關節鏡監視下楔形截骨植骨內固定手術治療的48例脛骨平臺塌陷骨折，膝關節功能恢復滿意，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2017年4月采用關節鏡監視下楔形截骨植骨內固定手術治療的48例脛骨平臺塌陷骨折，其中男38例，女10例；年齡36歲～56歲，平均年齡46歲；根據Schatzker分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型5例；IV型20例，V型5例，合并半月板損傷8例，前交叉韌帶損傷6例；致傷原因：車禍傷39例，高處墜落傷8例，運動傷1例；均為閉合性損傷。待患者膝關節腫脹基本消退及水泡消失后進行手術。

1.2 手術方法

采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉后，常規上止血帶及下肢驅血止血，消毒鋪巾后行采用標準膝關節鏡前內、外側入路，沖洗液懸高-1.2m重力引流，不應用壓力泵，以免引起骨筋膜室綜合征等并發癥的發生，按關節鏡常規操作步驟，重點鏡下觀察骨折面的壓縮程度和骨折碎片大小，清除微小游離體，清理關節腔內積血及關節內游離骨碎屑，同時鏡下觀察、評估半月板和交叉韌帶的損傷部位及程度，其中半月板損傷均予鏡下1期處理，依據半月板損傷部位及損傷程度行鏡下半月板縫合縫合、成形或切除術。交叉韌帶斷裂小于1/2者不予處理，完全體部斷裂者待骨折愈合后Ⅱ期行二期自體韌帶重建術。在關節鏡輔助下復位關節面，根據塌陷陷區的大小部分采用合適的骨刀，在塌陷關節面下約1cm截骨，撬起復位塌陷關節面，在關節鏡監視下觀察關節面的復位情況，在下方骨缺損區植入國產人工骨(大青）并壓實，對骨折部位進行復位并使用多枚克氏針臨時固定；最后可根據骨折的類型，采用雙側鋼板、單塊鋼板或多枚空心拉力螺釘固定。在手術全程中，使用關節鏡聯合C型臂X線機透視綜合觀察評估螺釘有無進入關節腔及骨折復位程度。

1.3 術后相關治療及評價

術后根據骨折的類型及內固定的固定方式，確定是否予以石膏或卡盤支具固定，術后24h～48h予以拔除切口負壓引流管或引流皮片，術后1～3天常規抗生素預防感染，甘露醇聯合甲強龍脫水消腫治療，麻醉蘇醒后即開始踝泵及股四頭肌的等張收縮鍛煉，病房內即開始強制被動膝關節功能鍛煉及主動直腿抬高功能鍛煉，若術中骨折固定牢靠則建議使用CPM機一天兩次關節被動活動，出院前關節膝關節被動關節活動達90～95°以上，休息時膝關節予關節固定在伸直位0°。術后患者分別于拔出引流管或皮片當天，術后1個月、3個月、6個月、12個月拍膝關節正側位片，必要時拍攝膝關節應力正側位片及下肢全長片，動態系統了解骨折愈合情況、復位后關節面再塌陷及下肢力線情況。術后6月根據美國紐約特種外科醫院（Hospital forSpecial Surgery knee score HSS）膝關節評定系統，評價膝關節功能評分。

2.結果

果患者均獲得術后5～24個月隨訪，骨折均一期愈合，植骨融合率為98%，無排斥反應，術后患者分別于拔出引流管或皮片當天，術后1個月、3個月、6個月、12月無脛骨平臺骨折再塌陷現象，下肢力線良好。術后6個月根據HSS膝關節評分系統評定膝關節功能，優12例，良28，中5例，差3例，優良率為83.3%。

3.討論

脛骨平臺骨折屬于關節內或關節周圍骨折，關節面塌陷的同時常合并關節內半月板及交叉韌帶等損傷[1]，解剖復位并堅強內固定有利于骨折愈合及關節軟骨的修復[2]。早期功能鍛煉，防止下肢力線改變引起創傷性關節炎的發生。復位塌陷關節面，力求關節面的憑證，是脛骨平臺骨折手術的基本原則。

目前針對塌陷骨塊的主要復位方法有：（1）撬撥復位植骨[3]；（2）楔形截骨頂撐復位；（3）骨髓道復位植骨；（4）球囊擴張＋注入骨水泥成形等。本研究采用楔形截骨頂撐復位關節面的平整，不需要額外工具器械，操作簡單，早期功能鍛煉，減少關節粘連及術后深靜脈血栓形成及關節僵硬，預防創傷性關節炎的發生。采用同種異體骨植骨，減少取自體髂骨所帶來的患者的額外創傷，減少了手術操作時間，減少并發癥，采用大青同種異體骨植骨融合率高達98%，無植骨排斥反應。

手術過程中，采用關節鏡聯合C 型臂X線機透視觀察關節面及骨折復位及固定情況，確保螺釘及植骨塊未進入關節腔內。自Jelmings采用關節鏡下治療脛骨平臺骨折到后來許多學者都進行了嘗試，大多結果顯示超過90%的病人對療效滿意[4-8]。

關節鏡技術治療脛骨平臺骨折較單純傳統切開復位內固定具有如下優點：（1）膝關節下采用微小切口即可暴露損傷關節面，評估關節塌陷情況，較傳統切開切開牽拉半月板暴露關節面，明顯減少創傷，在充分暴露手術視野的同時，減少對患肢周圍組織的損傷；（2）手術切口減小，持續低壓沖洗關節腔，將創傷反應降到最低，減少術后相關感染風險。（3）與單純C型臂X線機透視下評估復位情況，關節鏡下可全面評估關節內半月板交叉韌帶損傷情況，發現傳統切開手術所不能發現的手術視角，并做到一期修復治療。（4）關節鏡技術明顯降低骨折周圍骨膜及軟組織的剝離及暴露，減少周圍血管神經及軟組織的損傷，有利于骨折的早期愈合，加快了患者的術后快速康復[9]。

良好的脛骨平臺骨折復位三要素：（1）關節面達到解剖復位；（2）有效而堅強的內固定；（3）塌陷骨折復位后植骨[10]，

本研究關節鏡監視下楔形截骨植骨內固定治療脛骨平臺骨折是一種操作簡單，微創，并能同時處理合并多種關節內多發損傷，確保重建關節面光整的方法，有較高的臨床應用前景。