頸動脈內膜剝脫術后腦部并發癥的觀察和護理

丁倩

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 江蘇 南京 210000）

頸動脈狹窄是由于頸動脈內膜產生粥樣硬化性斑塊從而導致管腔狹小，如果粥樣硬化斑塊內有出血將會形成附壁血栓。再進一步發展可致動脈血管管腔內完全閉塞，引起偏癱、失語、甚至死亡等嚴重后果[1]。自1951年SPENCE首次手術成功后，頸動脈內膜剝脫術已成為防止頸動脈粥樣硬化引起的缺血性腦血管疾病的有效方法，符合適應癥的顱外頸動脈硬化狹窄（CAS）病人行頸動脈內膜剝脫術（CEA）能顯著降低腦梗死的發生率[2]。而相關術后腦部并發癥的預防和護理亦日益得到重視。針對南京大學醫學院附屬鼓樓醫院血管外科收治的179例CEA臨床資料，本文對此進行回顧性分析、總結，報告如下。

1.一般資料

本組179例，其中男106例，女73例，接受雙側CEA者5例，年齡平均62.5歲，2例處于偏癱恢復期，129例有明確腦梗死病史，35例有典型反復短暫性腦出血發作病史，B超檢查發現頸動脈狹窄88%-99%。

2.術前檢查及手術適應癥

所有病例均經過B超檢查，其中147例行增加CT掃描檢查，139例接受數字減影血管造影(DSA)檢查，頸內動脈狹窄超過70%有癥狀，為手術適應癥。

3.術前準備

3.1 健康指導

術前保持良好的睡眠和休息、注意保暖，防止感冒。給予蛋白含量高維生素含量高的易消化飲食。戒煙、遵醫囑術前3d予阿司匹林100g口服，防術后血栓形成影響用藥，做好藥物注意事項的宣教。感染癥患者予抗感染藥物使用，并給予術前霧化（沐舒坦），防止呼吸道炎癥。

3.2 控制血壓

高血壓患者、控制BP至關重要[3]，血壓應保持稍高于正常水平，若高血壓降至正常或太低水平，可能誘發灌注而導致N功能缺損，掌握血壓測量正確方法與注意事項。定BP計，定體位，定部位，定時間，注意患者降壓藥口服時間必須準確，觀察藥物作用，必須密切就患者血壓波動較大情況找出原因和醫生聯系，務必使血壓保持穩定。

3.3 心理疏導

術前多和患者及家屬溝通，了解患者心理，并且耐心解答患者及家屬疑問，保持介紹已手術過患者相互交談，消除患者顧慮，保持心情愉快，術前向患者說明手術必要性及手術前、中、后注意事項，取得患者配合。

3.4 體位訓練

術前取平臥位，術后平臥位，了解臥位的重要性，指導患者床上排便，告知患者排便時避免增強腹壓，指導患者術后咳嗽的正確方法，減少術后并發癥。

4.術后護理

4.1 控制血壓

CEA患者常合并廣泛動脈硬化和高血壓。CEA術后高血壓發生率19%～21%，CEA患者常見血壓較大波動，所以有效控制血壓對防止腦出血及大腦高壓灌注等有極重要意義，因此術后持續生命體征監測特別是血壓監測，控制血壓在120～150/80～90mmHg之間，血壓過高易發生腦出血及腦水腫，BP偏低可引起腦灌不良，減慢血液在血管內的流動速度，易造成血栓形成。術后血壓高者遵醫囑予佩爾地平30mg+生理鹽水30ml持續靜脈泵入，宜由小劑量1～2ml/h開始使用，靜脈針不能和測血壓在同一肢體，以免測血壓時，定時擠壓肢體，影響液體泵入。影響BP控制，密切觀察BP15～30分鐘一次，觀察注射泵的暢通并及時記錄，每48小時要核查心電監護儀的BP正確率，并定時松懈血壓計袖帶，2～3天后BP正常后逐漸減少劑量至停用，給口服降壓藥使用，本組有1名患者使用藥物時血壓突然下降，并出現煩燥不安，情緒激動，立即減量至停用，BP逐漸恢復正常，患者生命體征平穩。

4.2 腦卒中預防

術后腦卒中的發生是CEA術后最早期最重要并發癥[4]，術后密切觀察患者初次醒來的時間與意識變化，定時觀察患者瞳孔大小，對光反射，語言能力，肢體活動情況，術后24小時內鼓勵患者每2h主動或被動運動一次，協助患者行手指握拳運動，上下肢抬高運動，指導觀察某一物件，看是否有視覺障礙，每日協助患者溫水泡腳，促進血循環，每日與患者進行交流溝通，與患者行肢體接觸，比如雙方握手，了解患者肢體肌力情況，本組出現腦梗時2例。1例術后6小時對側肢體無力，發現后及時匯報醫生，行B超檢查發現勁動脈內膜剝離伴血栓形成，緊張手術取栓，術后完全康復。另1例術后24小時發現上肢無力，CT檢查示術側腦梗死，立即匯同神經內科，聯合溶栓抗凝，血管擴張藥及腦代謝活化治療，4周癥狀消失，無不良反應。

4.3 預防腦灌注綜合癥

腦灌注綜合癥患者表現為頭痛、嘔吐、抽搐等，術后高度重視患者不適主訴，如患者頭痛或起床坐立時感一過性黑蒙，視物模糊等，立即匯報醫生，同時指導患者平臥，頭低足高位片刻，遵醫囑使用藥物，術后明確高灌注征5例，均出現明顯頭痛，嘔吐，其中1例術后3h出現同側眼球凸出，有劇烈頭痛癥狀，立即匯報醫生予緊急行脫水、利尿等保守治療，24～72小時基本康復。

4.4 抗凝藥物應用

CEA術后最危險并發癥勁動脈閉塞，其主要原因是血管內膜受損繼發血栓形成，因此術后合理應用抗凝藥物的非常重要，術后均予低分子肝素，抗凝治療，至少3天，同時嚴密觀察有無傷口血腫、有無傷口敷料滲出、有無牙齦口鼻腔出血及2天一次監時凝血三次，一旦出現出血傾向及時報告醫生，對癥處理。本組患者出現傷口血腫2例，其中1例用手術清除，另1例傷口加壓包扎。低分子肝素皮下注射部位出現大面積流血3例，均減少抗凝藥物使用，無出血癥狀。

4.5 注意觀察有無N損傷體征

顱N與頸A鄰近，術中易致喉上、舌下N損傷，術后觀察患者是否有聲音嘶啞、飲水及進食嗆咳、說話費力、頑固性呃逆，立即匯報醫生對癥處理，做好心理護理，術后鼓勵患者做吞咽運動，病人進食時少量多餐，進食飲水抬高床頭，盡量端坐，告訴患者進食時不要說話，做好相應的生活護理。本組患者出現失語各1例，經過醫生護士的努力，在出院隨一月后全部康復。

5.小結

本組179例患者經過積極有效的護理，除了少數幾例出現術后并發癥外，其余恢復良好。圍手術期控制血壓，使其維持在適宜水平，是預防腦卒中等不良事件的關鍵。血壓的變化波動應及時記錄并給以相應的處理，爭取早發現、早糾正。此外，抗凝藥物的使用也是護理時應該重視的問題，根據凝血指標和術后狀態調整藥物的使用劑量，嚴防出血或血栓事件的發生。