汕尾市2016～2018年隱性梅毒疫情與防控策略

吳超良

廣東省汕尾市慢性病防治站檢驗科，廣東汕尾 516600

梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體所引起的一種慢性、系統性的性傳播疾病（STD），是《中華人民共和國傳染病防治法》中列為乙類防治管理的病種，患者感染梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）后，病程漫長，早期侵犯生殖器和皮膚，晚期侵犯全身各器官，具有潛伏和反復發作的特征。若得不到及時有效治療，可導致全身多系統病變。經濟的發展和人口的頻繁流動使得梅毒感染在全球范圍逐漸升高，且呈現出從高危人群向普通人群蔓延的趨勢，在東南亞發展中國家尤為明顯，已成為世界普遍關注的公共衛生問題[1]。隱性梅毒（潛伏梅毒）是臨床分期中被人為劃分的，也正因為其有表面上不易發現的特殊性，故在門診體檢和住院的患者當中被查出的病例不乏其數。本研究通過搜集本地區相關醫療機構的全國性病疫情網報表，發現近年來隱性梅毒的發病數呈上升趨勢，于是組織本站性病防治科的醫生，根據《中國預防與控制梅毒規劃（2010-2020）》的相關要求，結合實際情況，克服各種困難，在全市各級醫療機構開展梅毒專項調查診療項目。項目統一技術指導，統一實驗方法、試劑、器材，時間自2016 年1月～2018 年12 月。項目實施期間得到各醫療機構的大力支持，現總結報告此次調查的數據與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月～2018 年12 月在全市各級醫療機構開展梅毒專項調查診療項目中的門診疑似病例和有必要做梅毒血清學檢查的住院患者。本研究中，門診疑似病例是指有不潔性行為，無臨床表現，主動接受梅毒診療項目抽血檢測的普通人群。住院患者是指入院后，必須按規定檢測輸血前8 項檢查項目，包括乙肝兩對半、丙型肝炎病毒抗體、HIV 抗體、梅毒學清學篩查試驗的普通人群。經確診，隱性梅毒總發病數2995 例，其中男1770例，女1225 例，年齡段15 ～90 歲。

1.2 研究方法與試劑選擇

首先，抽取檢測對象的靜脈血3 ～5mL，采用真空抗凝試管，離心制備血漿置凍存管中備用，按實驗的儲存要求處理標本。第一步，先做梅毒螺旋體抗原血清學試驗，試劑選用北京萬泰生物藥業股份有限公司生產的梅毒螺旋體抗體檢測試劑盒（膠體金法）。該試劑利用免疫層析原理，采用雙抗原夾心法，分別在硝酸纖維素膜上的檢測區包被包括梅毒螺旋體蛋白主要區段的抗原，膠體金標記同樣包含梅毒螺旋體蛋白主要區段的標記抗原。檢測時，如樣品內含有梅毒螺旋體（TP）抗體時，樣品中的TP 抗體可與試紙條前段的“膠體金抗原”結合，形成免疫復合物。復合物由于層析作用沿膜帶移動，并在包被了抗原的檢測區形成一條紅色線，判為陽性；如樣品內不含有TP 抗體時，檢測區不會形成紅色線，判為陰性。在各調查點，為了確保檢測結果的準確性，已重點強調要嚴格按照實驗程序操作，血清和血漿樣品3 日內檢測的，可以置2 ～8℃冰箱保存，超過3 日不檢測的樣品應低溫凍存。第二步，陽性標本再做非梅毒螺旋體抗原血清學試驗，選用快速血漿反應素環狀卡片試驗（RPR）。該試劑在心磷脂、卵磷脂及膽固醇組成的抗原懸液中加入氯化膽堿，可免去血清的加熱滅活，加入乙二胺四乙酸（EDTA）增加抗原懸液的穩定性，加入碳顆粒作為肉眼可見的指示物。人體感染梅毒螺旋體后，產生針對受損組織細胞釋放的類脂物質以及梅毒螺旋體自身的脂蛋白或心磷脂的抗體，此類抗體包括IgG 和IgM 抗體（反應素）。當抗體與抗原混合時，經搖動、碰撞，抗原抗體結合而出現肉眼可見的碳粒凝集顆粒，無需顯微鏡下觀察。在實驗室的所有操作嚴格按照試劑說明書以及《全國臨床檢驗操作規程》[2]進行。RPR 定性陽性的標本都給予做半定量（倍比稀釋法），檢測反應素的滴度，做法：（1）取7 支試管，編上號，各加入0.2mL 生理鹽水。（2）用移液槍吸取0.2mL 血清加入1 號試管內，搖勻，在此管內吸取0.2mL 稀釋血清加入2 號試管，搖勻，在此管內吸取0.2mL 稀釋血清加入3 號試管，搖勻，在此管內吸取0.2mL 稀釋血清加入4 號試管，搖勻，直至稀釋至7 號試管，這樣，1 號、2 號、3 號、4 號、5號、6 號、7 號試管內血清所含相關物質的濃度分別是原血清的1/2、1/4、1/8、1/16、1/32、1/64、1/128，也就是所說的滴度分別是1 ∶2、1 ∶4、1 ∶8、1 ∶16、1 ∶32、1 ∶64、1 ∶128。（3）分 別 吸 取50 微 升陽性對照和陰性對照物均勻鋪加在紙卡的兩個圓圈內。（4）吸取上述稀釋血清各50 微升均勻鋪加在7個紙卡上，涂圈直徑約1CM。（5）用專用滴管及針頭垂直分別滴加RPR 試劑1 滴（約17 微升）于上述紙卡中。（6）使用水平搖床，每分鐘100±2 轉，搖動8min。（7）結果判斷 ：陽性反應（+++～++++），可見較大的紅色凝聚物；弱陽性反應（+～++），可見較小的紅色凝聚物；陰性反應，即可見均勻的試劑抗原顆粒而無凝聚物。（8）報告結果：以呈現明顯凝集反應（弱陽性反應）的最高稀釋度作為該血清的凝集效價，也就是通常所說的滴度。如2 號試管陽性，3 號試管陰性，則報告滴度為1 ∶4，如果陽性反應的滴度超過1 ∶128，則從7 號試管開始進一步倍比稀釋后再測定。

1.3 統計學處理

統計3 年內隱性梅毒的發病數在性別中的差異情況，采用Excel 建立數據庫，運用SPSS13.0 統計軟件進行統計學分析，運用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隱性梅毒患病例數以及性別的差異

累計2016 ～2018 年3 年匯總，共查出梅毒螺旋體抗原血清學試驗和非梅毒螺旋體抗原血清學試驗均陽性，同時符合隱性梅毒的診斷標準者2995例，其 中 男1770 例，占59.10%（1770/2995），女1225 例，占40.90%（1225/2995）。男與女的發病數差異有統計學意義（χ2=8.58，P ＜0.05）。

2.2 病例的數據來源

全市各鄉鎮2 級以上（含2 級）醫療機構，經過統計2016 年1 月～2018 年12 月的隱性梅毒病例，上報至汕尾市慢性病防治站性病網絡報病系統，再由市級核實確認后上報國家疾控網。

2.3 隱性梅毒病例的處理方案

在本次研究中經確診的隱性梅毒患者，我站通知其近2 年的性伴侶到所在地的醫療機構進行檢查，如性伴侶的梅毒血清學試驗陽性，則立即開始抗梅毒治療，如為陰性，則在3 個月后再次復查。治療方法是芐星青霉素240 萬U，分二側臀部肌內注射，1 周1 次，共2 次。對青霉素類過敏者則采用頭孢曲松鈉治療。從治療效果看，2016 年831 例隱性梅毒患者，其中186 例患者是夫妻關系，88 例是與患者有不潔性行為的性伴侶，經驅梅治療，1 年后，隨訪檢測結果是，非梅毒抗體（反應素）陰轉的有828 例，3 例依然陽性（反應素滴度1 ∶2），須繼續隨訪。2017、2018 年的患者治療情況，我站目前尚未得到下面各單位的匯總數據。另外，多數患者不愿意透露性伴侶的詳細信息，以致性病監測無法全員覆蓋，存在漏檢漏治現象。在私人個體小診所就醫的梅毒患者，由于得不到有效治療，延誤病情，我站還得加大宣傳力度，讓更多人敢于公開接受政府正規醫療機構的服務。

3 討論

隱性梅毒不表現任何臨床癥狀、體征，不易被察覺，多數病例是在體檢或患其他疾病就醫時被查出的。隱性梅毒具有傳染性，且隱蔽性高，可通過性接觸、血液途徑、母嬰等方式傳播。3 年中，21 ～40歲的女性查出隱性梅毒326 例。育齡期女性具有較為活躍的性能力，性生活較頻繁，若不注意做足保護措施，極容易感染梅毒。懷孕后梅毒可以通過胎盤屏障傳播給胎兒。妊娠合并梅毒可導致流產、死胎、早產、發育遲緩等嚴重后果[3]。51 ～70 歲這個年齡段的隱性梅毒發病數共1785 例，其中男1204 例，女581 例。看來，針對50 歲以上年齡組人群的相關宣傳教育不容忽視。在日常工作中，應逐步拓寬高危人群外展服務范圍，使外展服務覆蓋更多的高危人群，以早發現更多的感染者[4]。

為了確保梅毒實驗室檢測結果的可靠性，本站組織技術骨干奔赴全市各級醫療機構進行技術指導并開展質量控制工作，力爭避免因實驗誤差導致臨床診斷的現象出現。本次研究的梅毒螺旋體抗原血清學試驗，采用梅毒螺旋體快速檢測法-膠體金法，陽性反應提示樣品中存在梅毒螺旋體抗體。人感染梅毒螺旋體后3 ～4 周左右，血清中產生針對梅毒螺旋體抗原的特異性抗體，以及針對受損組織細胞釋放的類脂物質和梅毒螺旋體自身的脂蛋白或心磷脂的抗體，亦稱反應素，這些抗體包括IgG 和IgM。本次研究中檢測反應素的試驗是非梅毒螺旋體抗原血清學試驗，采用快速血漿反應環狀卡片試驗（RPR），既可用于做定性，亦可用于做半定量檢測反應素的滴度。非梅毒螺旋體抗原血清學試驗，用于早期梅毒的篩查試驗和梅毒療效觀察。對一期梅毒的敏感性為74%～87%，二期梅毒達100%，三期梅毒34%～94%，總體特異性為96%～99%，可見對于早期及晚期梅毒有一定的漏檢[5]。

隱性梅毒的診斷標準，嚴格依據《性傳播疾病臨床診斷與防治指南》指導的內容[6]：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。早期隱性梅毒病期在2 年內，且在過去2 年內，有符合一期如有其他疾病而使用了激素治療，激素對螺旋體繁殖可起暫時的抑制作用，故不表現梅毒早期癥狀。近年來，國家對基層社區的衛生建設加大投入，醫保報銷政策途徑暢通，農村的老百姓健康意識不斷提高，在當地基層醫療機構住院就醫的人數大幅度增加，患者住院后，住院患者必做輸血前8 項檢查項目，即乙肝兩對半（乙肝5 項）、HIV 抗體、丙型肝炎病毒抗體、梅毒血清學反應，這樣的篩查策略使得隱性梅毒病例的發現概率大大提高。

數年來，為了避免誤診誤治，本站開辦多次關于性病診治的培訓班。之前有許多基層衛生醫療機構未徹底理解梅毒螺旋體抗體（特異性抗體）和反應素（非特異性抗體）的臨床意義，僅憑單一的陽性反應則診斷為梅毒。因此，應該注意3 個問題，其一是人感染梅毒螺旋體后，即使治愈，也可以在患者的血液中檢測到梅毒螺旋體抗體，而且可終身存在，屬既往感染，不應該視為現癥梅毒患者；其二是血清固定現象，即梅毒患者經治愈后，其血液中的非梅毒螺旋體抗體（反應素）持續呈陽性反應，但滴度較低（≤8）；其三是反應素存在生物學假陽性反應，即陽性反應并非感染了梅毒螺旋體。妊娠、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、細菌性心內膜炎、麻風、肺結核、病毒性肝炎等也可以導致RPR 呈假陽性[10]。陽性結果必須進行梅毒螺旋體抗原血清學試驗予以確證，確證試驗可用梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)。TPPA 被美國疾病控制與預防中心定為梅毒確證方法[11]。對于50 歲以上的老年人檢測可能會產生假陽性，原因可能是因為老年人免疫功能減退，產生一些干擾反應的異常蛋白質或體內存在交叉反應抗體[12]。因此，對于中老年患者的梅毒血清學診斷，應在明確病史、實驗室診斷相結合的同時，結合臨床癥狀慎重確定[13]。

隱性梅毒的無癥狀期，是治療的最佳時機，治愈后對人體造成的損害很小。如治療不及時，病情可進一步發展，甚至發展為二期梅毒或三期梅毒，造成人體器官損害。本次研究中，對隱性梅毒患者都給予藥物驅梅治療，按常規足量足療程方案，首選藥物是青霉素類，個別對青霉素過敏者選用頭孢曲松鈉，從治療效果看，2016 年831 例隱性梅毒患者經驅梅治療，1 年后，隨訪檢測結果是，非梅毒抗體（反應素）陰轉的有828 例，3 例依然陽性（反應素滴度1 ∶2），須繼續隨訪。晚期潛伏梅毒不要求血清陰轉，但要預防復發，防止病情進展和發生晚期梅毒。近年來有研究表明，梅毒螺旋體作為抗原本身的變異以及機體體液免疫的紊亂等均可導致螺旋體清除不徹底，引起感染的持續慢性化，從而出現血清固定的發生。梅毒血清固定患者體內螺旋體是否能夠繼續致病，是否仍然具有傳染性以及是否能導致胎傳梅毒，目前尚不太清楚。

由于梅毒早期的臨床表現并不典型，加之有些患者對病史的陳述缺乏真實性，故血清學檢測仍是梅毒診斷的主要手段[14]。尤其在經濟欠發達地區，尚未治愈的梅毒患者往往在醫療機構就醫其他疾病時通過血液篩查而被發現。需要注意的是，同一患者在不同的醫療機構就醫時，其梅毒血清學檢測結果被重復診斷為梅毒并上報疾控網，這樣就屬于重診重報了。針對此類情況，問診時應該重點強調向患者問明之前是否曾經得到明確診斷與治療，實行首診負責制。根據國家梅毒流行病學統計數據顯示，近年來梅毒發病人數居全國甲乙類法定報告傳染病種的第3 位[15]，防控工作任重道遠，需要社會各界的高度重視，力爭遏制梅毒從高危人群向普通人群蔓延的趨勢。