胃食管反流患者的手術療效影響因素的臨床探討

盛國濤張亞東高木超牛峻堅馬強仇明崔海龍#張偉#

患者1因“胃灼熱、口苦、咽喉部酸蝕感3年”就診。用藥史：一直服用質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）；癥狀：能略微緩解但不能完全消除。胃鏡檢查發現食管裂孔疝（Ⅱ型）。食管測壓食管下括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）壓力偏低，24 h pH阻抗監測提示未見明顯病理性酸反流，但癥狀與反流相關性檢測結果提示反流癥狀指數（symptom index，SI）＞50%，癥狀相關指數（symptom association probability index，SAP）＞85%。精神狀態評估提示輕度焦慮及抑郁。于外院行“食管裂孔疝修補＋胃底折疊（自述為Nissen）”后3個月再次就診，自述癥狀未得到明顯緩解，仍有口腔酸蝕感，復測食管測壓未見LES顯著升高，自述“口腔試紙檢測偏堿性”。給予中藥調理胃腸功能后仍在隨訪中，術后療效有待觀察。

患者2因“反酸、胃灼熱、口中酸蝕感4年”，服用PPI有效但停藥后癥狀再發。胃鏡提示慢性隆起性糜爛性胃炎，食管測壓提示LES正常，且LES松弛完全，食管蠕動功能正常。服PPI期間檢查提示DeMesster評分0.45，未見病理性酸反流，平臥位無酸反流略增加。SI 14.3%，SAP 82.3%?；颊咦约菏中g意愿強烈，術中見食管裂孔略增大，食管前方凹陷，提示I型食管裂孔疝，行裂孔修補3針＋4-0 plys，用SIS生物補片加固后，行360°Nissen胃底折疊術。術后第2天開始進食稀飯，患者訴略有梗阻感，但胃灼熱癥狀較前明顯緩解。

討論本次病例討論焦點：（1）關于手術指征，PPI反應性是否應作為抗反流手術重要的手術依據？（2）重建抗反流屏障其LES壓力指數升高與臨床癥狀緩解是否相關？（3）患者焦慮狀態、術后的中藥治療，是否對最終手術療效有影響？

目前胃食管反流病手術指征主要包括：（1）典型的胃食管反流癥狀（胃灼熱、胃內容物反流及吞咽困難），服用PPI治療有效但停藥后癥狀復發、或因藥物副作用無法堅持治療、或患者不愿意堅持藥物治療；（2）具有食管裂孔疝的證據，I型裂孔疝，存在反流癥狀，或II-IV型食管裂孔疝；（3）對于非典型胃食管反流癥狀，需要排除非胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）疾患，且需通過pH-阻抗監測，分析有無病理性反流，明確反流與癥狀之間的相關性；（4）難治性胃食管反流病（PPI反應不佳者），其手術指征的確定相對嚴格，首先需要排除PPI用藥方案的原因（即糾正PPI劑量、服藥方法、藥物相互作用等方面的因素），其次需鑒別功能性胃灼熱等食管敏感性異常的功能性疾患，最后還需經食管測壓＋24 h pH-阻抗監測，按on/off-PPI的癥狀差異，以及on-PPI時有無病理性反流/癥狀-反流相關指數，將所有難治性GERD分為4種亞型，篩選出其中第I型作為手術指征［1］。本例之患者1，存在II型裂孔疝是手術指征，其反流癥狀與反流相關性高亦是考慮手術的原因之一；而患者2，因處于PPI治療期間，其酸相關檢查均未見明顯異常指標，但癥狀與PPI顯著相關（PPI治療有效，停藥后復發）是我們考慮手術的主要指征，說明患者癥狀與酸相關。而另一方面，平臥位無酸反流增加及患者的主觀強烈愿望，也促使我們確定手術方案。該例患者術中發現小的I型裂孔疝，從而使手術指征的合理性得到確認。但另一方面，影像學檢查不能敏感地發現這類短節段食管裂孔疝（short segmental hiatal hernia，SSHH，＜5 mm的食管裂孔疝），增加了部分GERD患者手術指征確定的難度。而SSHH在削弱抗反流屏障，形成反流癥狀方面，卻具有明確的臨床意義［2］。

在確定了GERD患者的手術指征后，其實更為重要的是如何通過手術為患者減輕癥狀，即如何避免影響抗反流手術效果的不良影響因素，使患者更多獲益。GERD疾病的特殊性：（1）其病因是典型的多因素［3］，故通過抗反流手術重建抗反流屏障只是解決了諸多問題中的一個環節，而這一環節對GERD癥狀的貢獻將決定術后療效的優劣。（2）蒙特利爾會議關于GERD的重新定義，使得治療方向朝緩解患者主觀癥狀方面變化，故手術的療效以患者主觀癥狀的緩解為評價，勢必與基于客觀指標改善的評價有所區別，即患者的主觀因素使得手術療效的判斷更為多變或不可控因素增加。在一項薈萃分析中對比Nissen和Toupet術式治療GERD的療效差異的文獻中我們可以看到，盡管我們知道這2種術式在重建胃食管交屆抗反流屏障的強度不同，但總體術后患者主觀的癥狀改善并沒有差異［4］。值得注意的是，該項研究分析了2種術式對LES的加強作用，術后Nissen和Toupet術式LES的壓力分別為10.3～26 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和11～18 mmHg，存在顯著差異（OR=2.76，95%CI：1.57～3.95，P＜0.05）。由此引發的思考是，LES在手術后升高多少才能有效地抑制反流，進而緩解癥狀？答案雖然目前尚不得而知，但嚴格按照手術技術在食管下段建立“短而松”的折疊，仍是手術的“金標準”。患者1中LES術后未明顯提高，是否與手術技術有關？如該患者LES顯著升高，是否能得到更好的療效？這些都需要我們在今后的臨床工作中尋找答案。

從抗反流手術長期療效看，存在食管裂孔疝、GERD癥狀非典型、對抑制胃酸反應不佳，體質量指數偏高以及術后嚴重嘔吐，均是手術療效不佳的預測因素［5］。我們自己的回顧性分析也將PPI反應不佳列為GERD手術療效單因素分析中的不良療效因子。患者1對PPI反應性的判斷是否能作為手術療效不佳的原因，需要綜合判斷。當然，也有報道指出患者癥狀的緩解有一個時間過程（最長半年～1年），在給患者1進行心理干預和中醫調理胃腸道功能后，我們也在對他進行密切隨訪，期望對其療效的變化趨勢做出一個完整的記載，為這類PPI反應不佳患者手術指征的把握提供參考。

最后需要注意的是患者的心理精神狀態及其對手術療效的影響。特別是患者1存在抑郁焦慮的狀態，是否也是影響手術療效的因素？抗焦慮抑郁的治療是否會改善預后？GERD人群中高發的心理疾患狀態是常見的臨床現象，而GERD與心理疾病之間存在互為因果的連環影響。一方面，持續性的胃食管反流癥狀，即使經過PPI治療，對GERD患者仍會造成嚴重的心理和精神壓力，影響睡眠，甚至導致身心疾患［6］。而另一方面，心理精神疾病與GERD的生理表現具有相關性，約50%GERD患者可能因心理應激誘發或強化GERD癥狀的嚴重程度。心理干預對抗反流術后客觀指標如LES壓力及DeMeester評分等無明顯影響，但卻可以顯著改善存在精神心理異常狀況患者術后的主觀感受［7］。術后GERD癥狀改善不明顯的患者，往往術前存在明顯的心理軀體化指標［8］。有研究［9］分析，患者心理狀態指標與食管黏膜免疫細胞浸潤狀態，發現二者具有顯著的相關性，提示患者心理狀態與免疫激活之間的潛在關聯。也由此提出由于患者心理障礙導致免疫激活，并進一步改變食管高敏感的狀態。這是心理疾病對GERD主觀癥狀影響的生理學基礎。

綜上，GERD患者手術療效的影響因素是多變而復雜的，存在顯著的個體化差異，關鍵是嚴格把握手術指征，細致的術中操作重建抗反流屏障，以及術后的多學科協作綜合治療。我們提出的中西醫結合-內外科并重-生理心理兼顧的治療模式，為GERD的綜合治療提供參考。