醫療衛生制度改革前后腹腔鏡下食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術患者住院費用的比較

劉佳 張甲詳

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是胃或腹腔內其他臟器通過膈食管裂孔進入胸腔內而引起的疾病［1］，發病率約3.3%［2］。隨著腹腔鏡技術迅速發展與成熟，經腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術應用廣泛，臨床療效確切［3］。為了規范醫療費用的結構合理性，公立醫院醫療衛生制度改革（簡稱醫改）、相關醫療價格調整等政策逐步出臺并落實［4］。2017年9月新疆公立醫療機構全面實施藥品零加成，降低檢查費、材料費，提高手術費、護理費、診療費等綜合改革舉措，抑制醫療機構藥品濫用現象，避免患者支付不必要的醫療費用［5-6］。本研究旨在探討醫改政策實施的效果及對患者費用的影響，現報道如下。

資料與方法

一、對象

回顧性分析2016年5月至2019年3月，新疆某三級甲等醫院行腹腔鏡下食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術患者資料，排除術前及術后出現嚴重呼吸系統及循環系統合并癥者、術中出現意外情況者。以出院時間2017年10月1日為界限進行分組，醫改前患者51例（A組），醫改后患者55例（B組）。

二、方法

患者共106例，分為醫改前患者（A組）組51例，平均住院時間（8.11±3.57），男性23例、女性28例，平均年齡（52.8±8.4），改后患者（B組）55例，男性25例、女性30例，平均年齡（51.5±7.7），根據院患者人數、醫療服務費、手術費、麻醉費、西藥費等人均住院費用進相關分析。

三、統計學分析

采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、2組患者一般資料比較

2組腹腔鏡下食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

二、2組腹腔鏡下食管裂孔疝修補聯合胃底折疊手術患者人均住院費用比較

B組一般醫療服務費、護理費、非手術治療費、手術治療費、麻醉費明顯高于A組；B組人均費用，西藥費、影像學診斷費、檢查用材料費、手術用材料費明顯低于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。A組患者位居人均住院總費用前5位的項目為：西藥費（37.11%）、手術用材料費（17.26%）、治療用材料費（15.92%）、手術治療費（6.16%）、實驗室診斷費（5.63%）；B組前5位的項目為：西藥費（30.20%）、手術用材料費（16.43%）、治療用材料費（15.51%）、手術治療費（9.96%）、非手術治療費（5.65%）；醫改前后各項目人均費用總分布具有差異（χ2=2 250.156，P＜0.001），見表2。

討 論

食管裂孔疝是一種消化系統常見疾病，多數為滑動型食管裂孔疝［7］。體積較大的食管裂孔疝占5%～10%［8］。大多數滑動性食管裂孔疝早期可無癥狀，隨著疝環口繼續增大而出現胃食管反流，其出現胃食管反流及其他并發癥時常表現為藥物難治性，需要外科手術治療［9-10］。腹腔鏡食管裂孔疝修補術聯合胃底折疊術以創傷小、恢復快、并發癥少等優勢已成為主要的手術方法［11-13］。新疆于2017年9月在公立醫療機構全面實施醫改后，食管裂孔疝住院患者及居民最關注其醫療費用構成的變化趨勢，本研究探討腹腔鏡下食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術患者醫療政策改革前后住院費用的差異，分析其住院費用結構的改變，為提出相應對策及建議提供依據。

表2 2組患者人均住院費用比較（±s）

表2 2組患者人均住院費用比較（±s）

項目一般醫療服務費護理費實驗室診斷費影像學診斷費臨床診斷費非手術治療費手術治療費麻醉費西藥費抗菌藥物費檢查用材料費治療用材料費手術用材料費人均住院總費用A組（元）720.23±225.04 348.76±93.15 2 545.31±821.235 1 537.10±616.32 1 823.31±781.14 1 186.97±628.64 2 969.99±1 343.86 986.98±262.91 10 878.12±7 970.85 945.78±827.03 309.30±85.53 5 792.90±906.98 6 893.28±807.28 38 479.10±5 139.76 n%1.26 0.44 5.63 3.79 4.37 2.73 6.16 1.92 37.17 3.00 0.36 15.92 17.26 100 B組（元）870.02±208.56 680.24±144.12 2 986.47±563.58 1 169.08±581.05 1 714.29±711.07 2 572.45±1 075.65 5 068.05±1521.08 2 365.97±376.53 9 432.26±5 786.52 1 188.51±791.25 259.14±66.70 5 561.13±918.06 6 283.23±916.84 36 850.84±6 562.01 n%1.55 1.23 4.94 3.17 4.11 5.65 9.96 2.95 30.20 3.96 0.35 15.51 16.43 100 t/Z 2.233 2.589-1.601-2.201-0.800 4.591 12.033 9.563-4.522 0.454 2.459 0.025 2.057 0.041 P值0.027 0.011 0.124 0.026 0.444＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.623 0.017 0.766 0.033 0.735

本研究中，腹腔鏡食管裂孔疝修補術聯合胃底折疊術住院患者在醫改前后各項目費用改變明顯，腹腔鏡下食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術2組患者各項目的人均費用相比較，B組一般醫療服務費、護理費、非手術治療費、手術治療費、麻醉費明顯高于A組，體現出了手術能力強，技術高的醫生勞務價值。B組人均費用，西藥費、影像學診斷費、檢查用材料費、手術用材料費明顯低于A組，說明取消藥品加成可明顯的抑制醫改前醫務人員亂開大處方、大輸液、濫用抗生素等現象，合理規范醫生按需開藥，有效改善“以藥補醫”的局面，減輕患者藥品費用負擔；醫改后明顯降低CT檢查、核磁共振等大型設備檢查費用，其是醫療服務過程的工具和手段而不是醫院利益補償的方式；根據醫改制度的要求，為了更好的達到住院費用“總量控制，結構調整”的原則，現結合該院實際情況提出以下建議：（1）推進臨床路徑管理與質量控制體系，對藥品和耗材的使用進行監控，通過藥占比和材料占比來控制不必要的藥品和高值耗材，降低患者費用支出。（2）改革醫保支付方式，實施按病種付費，增加對藥品費用的約束，減少不合理用藥及過度檢查。（3）加強醫用材料購置過程中的監管，切斷耗材與醫院間的利益途徑，選擇切實需要的耗材，避免高值耗材濫用。（4）醫療衛生督導組要充分發揮其管理職能，發現不合理的醫療行為、過度檢查現象要及時質控，按責處罰。（5）統籌推進醫療服務價格調整，醫院內部管理綜合改革，提高手術費、護理費、診療費等，實現“以技養醫”的機制，提高醫務人員勞務價值與薪酬待遇。

綜上，國家新醫改政策實施的主要目的就在于控制醫療費用不合理的增長，該院在推行醫療改革制度后，取得了階段性的成效，但任重道遠，希望相關部門在問題中總結經驗教訓，在探索中前進，以切實維護患者利益，促進我院可持續發展。