食管混合性酸反流和低動力在非心源性胸痛發作的作用研究

阿不來克木·馬合木提買買提·依斯熱依力趙新勝努爾艾力·艾尼閆晶李義亮張雷克力木·阿不都熱依木

非心源性胸痛（non cardiac chest pain，NCCP）是指反復發作的心絞痛樣胸骨后疼痛，胸部不適（燒心）但并未出現心血管器質性病變的疾病［1］。NCCP在一般人群中的平均年發病率約為25%，也被認為是胃食管反流病（gastroesophageal reflux diseases，GERD）患者最常見的食管外表現，并嚴重影響患者的生活質量［2］。在臨床實踐中，確診為NCCP的患者首先需要進行心內科常規冠狀動脈造影檢查，排除心血管疾病之后的胸痛即可診斷為NCCP。在沒有任何心血管疾病的患者中，酸反流仍然被認為是引起NCCP的最常見原因。目前，GERD引起胸痛的機制仍未完全研究清楚。本研究我們通過應用食管24 h pH監測和高分辨率食管測壓，探討酸反流和食管運動功能與NCCP之間的關系，并加深對NCCP的認識。

資料與方法

一、對象

選取2018年9月至2019年6月新疆維吾爾自治區人民醫院急救中心以及微創，疝和腹壁外科住院收治的40例NCCP患者和50例典型GERD癥狀患者為研究組。GERD診斷標準：典型反流綜合征可以在不用診斷性試驗的情況下通過特征性癥狀（反酸、燒心、噯氣）來診斷［13-14］。研究組患者全部符合GERD典型癥狀及診斷標準。

二、GERD診斷“金標準”：患者接受電子胃鏡檢查（型號：Olympus GIF，H260；產地：日本），鏡下見反流性食管炎時，采用洛杉磯標準［14-15］進行分級：并同時進行食管24 h pH監測（型號：Digitrapper，DTZ-IL00295；產地：以色列），收集反流次數、長反流次數、酸暴露時間百分比及DeMeester評分等指標，DeMeester評分≥14.72時考慮存在病理性酸反流。反流性食管炎或病理性酸反流一項陽性即診斷GERD。

三、納入標準

1）性別不限，18～60歲之間；2）近1周中存在燒心、反流、非心源性胸痛（既往無心臟疾病相關病史，入院后完善心電圖、心彩超加以排除）；（3）就診前1周內未服用過任何止酸藥物或胃動力藥；（4）知情同意參加本研究者。

四、排除標準

（1）有食管，胃十二指腸手術史；（2）有消瘦、嘔吐、吞咽困難、出血、體重下降、貧血等癥狀者；（3）患有食管狹窄、消化性潰瘍、食管腺癌、Barrett食管及胃腫瘤者；（4）不愿意接受食管24 h pH監測的患者；（5）孕婦及哺乳期婦；（6）知情不同意參加本研究者。

五、高分辨率食管測壓監測和食管24 h pH監測

24 h食管pH監測胃食管反流病嚴重程度：應用多通道pH（酸堿度）記錄儀（型號：Digitrapper，DTZ-IL00295；產地：以色列）檢測患者24 h食管pH，遠端電極置于食管下括約肌線上20 cm，近端電極置于食管下括約肌線上5 cm，測定患者24 h pH＜4的總百分時間（總酸暴露時間），pH＜4的次數（酸暴露頻率），持續5分鐘以上的反流次數和最長反流時間，評價胃食管反流病嚴重程度。高分辨率食管測壓［（high-resolution manometry，HRM）型號：Mano Scan360；產地：美國］分析食管下段括約肌（lower esophageal sphincter，LES）長度、LES靜息壓、收縮前沿速度（contractile front velocity，CFV）、食團內部壓力（intra bolus pressure，IBP）及食管遠端收縮積分（distal contractile integral，DCI）等指標。

六、統計分析

運用SPSS19.0軟件進行分析，符合正態分布的計量資料均以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。符合正態性及方差齊性的計量資料兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗分析，多組間比較采用單因素方差分析；不符合標準者用秩和檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況

根據患者的臨床表現以及診斷標準，分為NCCP組和GERD組。NCCP組患者為40例，男性24例（60.0%），女性16例（40.0%），平均年齡為41歲（年齡范圍：30～52歲）。GERD組患者為50例，男性32例（64.0%），女性18例（36.0%），平均年齡為42歲（年齡范圍：26～58歲）。兩組一般情況如年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、飲酒及吸煙等方面無明顯的統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般情況的比較

二、高分辨率食管測壓

食道HRM結果顯示，兩組LES長度、LES靜息壓、CFV、IBP等指標比較無明顯統計學意義（P＞0.05）。NCCP組DCI平均積分明顯低于GERD組，具有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者食管動力學指標比較

三、食管酸反流分析

食管24 h pH監測比較顯示，所有反流總次數，酸反流（%），食管近端酸反流（%）等指標比較無明顯統計學意義（P＞0.05）。而NCCP組混合性（胃酸、膽汁酸）反流（%）明顯高于GERD組，具有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者24 h食管酸反流情況比較

四、癥狀性和無癥狀性反流發作的情況

結果顯示，NCCP組患者癥狀性混合性酸反流情況明顯高于GERD組（P＜0.05），而NCC組癥狀性食管近端酸反流情況均低于GERD組，兩組間具有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

討 論

NCCP是在缺乏明顯的活動性冠狀動脈性疾病證據的情況下，反復發生的心絞痛樣胸骨后疼痛的癥狀。NCCP廣義上的概念是很復雜的，它包括微血管心絞痛（平板運動試驗陽性，但冠狀動脈造影正常）、肌肉骨骼疾病、精神疾病、肺源性疾病、心包疾病、膽源性疾病及胃和食管源性疾病等［3］。NCCP特異性定義是指胃食管疾病引起的反復發作性胸骨后疼痛或不適，而不是由于缺血性心臟病引起的胸痛，還應該除外其它非食管源性的一些原因，如肌肉骨骼、胸膜及肺等［4］。

GERD是引起NCCP較為常見的原因，2013版指南將GERD定義為“胃內容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的癥狀和并發癥”。同時，NCCP是GERD常見的癥狀之一。近年來的研究提示，食管源性疾病引起的NCCP癥狀，對診斷GERD具有明顯的特異性［5］。食管源性胸痛的特點包括：疼痛持續超過1小時、多出現在餐后、無放射，可伴有燒心、反酸、吞咽困難等胃腸癥狀，應用抑酸劑或抗酸劑后胸痛癥狀可得以緩解［6］。

表4 兩組患者癥狀性和無癥狀性反流發作的特點

研究發現，NCCP最常見的病因是GERD，約占40%～60%，并且在典型反流癥狀的GERD患者中，NCCP的發病率高到80%［7］。然而，GERD與NCCP的相關并不代表兩者存在必然的因果關系，患者出現酸反流并不一定伴有胸痛。最近的研究表明，80%以上糜爛性食管炎患者或食管24 h pH監測異常的NCCP患者抗酸反流治療療效明顯（胸痛消失或明顯減輕），提示GERD可能就是導致胸痛的原因［8］。GERD引起胸痛的機制尚未清楚，可能與酸反流刺激食管上皮細胞進而引起食管粘膜損傷，以及酸反流致食管痛覺高敏感性產生有關。

臨床研究發現，應用以質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）抗酸反流治療，對80%的反流性食管炎或24 h食道pH監測異常（pH＜4）的患者治療有效，表明酸反流是導致NCCP癥狀重要的病理生理學基礎［9］。本研究發現，NCCP組混合性酸反流（%）明顯高于GERD組（P＜0.05），NCCP組患者癥狀性混合性酸反流情況明顯高于GERD組（P＜0.05）。食管動力紊亂在NCCP患者中比較少見，對160例NCCP患者進行食管測壓時發現，只有30%的患者具有食管動力紊亂［10］。大多數的NCCP及胡桃夾食管患者在進行抗反流治療后癥狀可得到不同程度的改善，但只有少數患者的食管動力趨于正常化［11］。本研究結果表明，NCCP患者的平均DCI明顯低于GERD典型癥狀的患者；大多數NCCP患者表現出食管蠕動低功能，由于無效食管動力的存在，蠕動失敗或異常數目的大蠕動中斷。因此，GERD可能是產生NCCP癥狀的主要原因，目前仍缺少非GERD相關的NCCP與食管動力紊亂相關性的研究。

NCCP的發病機制并不完全了解，因此臨床診斷和療效并不確切，嚴重影響患者的生活質量。高分辨率食管測壓監測和食管24 h pH監測目前被認為是評價食管運動功能和胃食管反流的金標準，雖然它們并不能很好的解釋GERD和NCCP之間的關系［12］。因此，通過高分辨率食管測壓和24 h pH監測來評估食管運動障礙和反流物性質在GERD導致NCCP發作中的作用。

綜上所述，目前通過高分辨率食管測壓監測來評估合并NCCP的GERD患者的數據很少。本研究結果證實，食管運動功能紊亂和反流物的性質在食管酸反流誘發NCCP過程中發揮重要的作用。本研究的不足之處是納入病例數較少，未設置隨機對照處理，可能存在選擇性偏倚，因此仍需大樣本的隨機對照研究來明確NCCP患者的胸痛特點以及相關的病理生理機制。