持續(xù)均勻性腸內(nèi)營養(yǎng)支持對胃食管反流患者免疫功能及短期轉(zhuǎn)歸的影響

劉菁范旻王志

胃食管反流病是因食管防御機制降低造成的胃內(nèi)容物或十二指腸內(nèi)容物反流入食管的疾病，隨著病程遷延，胃食管反流頻率逐漸增加，病情持續(xù)惡化，造成患者營養(yǎng)不良和免疫功能降低［1］，影響患者正常生活。腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護胃腸功能，降低腸道感染機率，已獲得美國消化內(nèi)科學會推薦并在臨床廣泛應用［2-3］。但長期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持又可能增加胃內(nèi)容物誤吸和反流風險［4］，因而如何在保障治療效果的基礎(chǔ)上，降低誤吸反流風險，成為胃食管反流病患者腸內(nèi)營養(yǎng)研究的熱點。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院自2015年開始應用持續(xù)均勻性腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案，在臨床獲得顯著成效，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2015年3月至2017年3月本 院90例胃食管反流病患者作為研究對象，隨機抽簽將90例患者分為兩組，每組各45例。觀察組男性24例，女性21例，年齡（54.17±7.93）歲；體重質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（20.13±2.46）kg/m2；吸煙史19例，酗酒史25例；食管炎分級A級16例，B級20例，C級9例；DeMeester評分（12.84±4.54）分。對照組男性22例，女性23例；年齡（52.74±8.01）歲；BMI（19.85±2.23）kg/m2；吸煙史22例，酗酒史21例；食管炎分級A級14例，B級23例，C級8例；DeMeester評分（13.01±4.29）分。兩組患者性別、年齡、BMI、食管炎LA分級、吸煙飲酒史及DeMeester評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.納入標準：（1）診斷標準［5］：①臨床可見反流、燒心、反酸癥狀；②內(nèi)鏡可見反流性食管炎征象；③24 h食管pH監(jiān)測異常。（2）均簽署知情同意書。（3）此次研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

2.排除標準：（1）合并有惡性腫瘤、消化性潰瘍者。（2）肝腎功能嚴重不全者。（3）合并有內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)和自身免疫性疾病者。剔除因療效不佳、不良反應重而中途退出者。

二、干預方案

1.治療方案

兩組均給予奧美拉唑（濰坊坊子中獅制藥有限公司提供，國藥準字H20065265），40 mg/次，加入100 ml生理鹽水，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)治療1周后改為口服奧美拉唑（國藥集團工業(yè)有限公司提供，國藥準字H20094110），20 mg/次，2次/d，繼續(xù)治療7周。

2.營養(yǎng)干預方式

觀察組患者臥床，連接輸液泵（荷蘭復爾凱MicroMAX型腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵），給予能全力（紐迪希亞制藥有限公司，國藥準字H20010284），營養(yǎng)液溫度維持38～40℃，1000 ml/d，持續(xù)泵入。初始速度40/h，4h后若無明顯胃內(nèi)潴留液（＜30 ml），增加至80 ml，再間隔4 h可增加至100 ml/h，每3～6 h檢查胃內(nèi)潴留，及時抽吸，使滯留液＜30 ml。對照組進行常規(guī)鼻飼干預，鼻飼前檢查胃內(nèi)潴留液，發(fā)現(xiàn)滯留液≥30 ml時抽吸，完成后通過鼻飼管給予能全力，250 ml/次，4次/d。兩組患者均連續(xù)給予1周腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

三、觀察指標

分別在治療前（入院當天）和治療后（治療結(jié)束后次日）取肘靜脈血5 ml，采用流式細胞儀檢測患者T淋巴細胞亞群，記錄CD3＜＋、CD4＜＋、CD8＜＋水平。根據(jù)微型營養(yǎng)評估簡表（MNASF）［6］，在治療后評定其營養(yǎng)狀態(tài)，MNA-SF包括6項內(nèi)容，每項按0～3分分級計分，評分范圍0～18分，以得分≥12分為營養(yǎng)正常，7分≤營養(yǎng)不良風險＜12分；營養(yǎng)不良＜7分。記錄兩組治療前后反流次數(shù)、反流時間、pH＜4時間、食管下括約肌壓力（low esophageal sphincter pressure，LESP）及食管下括約肌長度（low esophageal sphincter length，LESL，記錄治療期間不良反應和胃食管反流誤吸發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者免疫功能比較

對照組2例患者研究期間主動要求退出，被踢出。觀察組治療后CD3＜＋和CD4＜＋顯著高于對照組，CD8＜＋顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組治療前后CD4＜＋/CD8＜＋比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者免疫功能比較

二、兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較

治療結(jié)束后觀察組總體營養(yǎng)狀態(tài)顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較[n（%）]

三、兩組患者相關(guān)臨床指標比較

兩組治療后反流次數(shù)、反流時間、pH＜4時間、LESP及LESL水平均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組治療后反流次數(shù)和反流時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療后pH＜4時間、LESP及LESL水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

四、兩組臨床轉(zhuǎn)歸比較

觀察組發(fā)生3例食管反流，發(fā)生率6.67%，有5例腹脹腹瀉，不良反應發(fā)生率為11.11%。對照組12例食管反流，發(fā)生率27.91%，腹脹腹瀉9例，不良反應發(fā)生率為20.93%，兩組食管反流發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.016，P=0.008），腹脹腹瀉不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.585，P=0.208）。

討 論

LESP下降和一過性下食管括約肌松弛是胃食管反流病的主要機制，這也增加了食管接觸胃酸的機率［7］，進而損傷黏膜，加重燒心、反酸癥狀，影響進食，造成營養(yǎng)不良，隨著病程延長使患者體質(zhì)和免疫功能逐漸降低。腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)，既往報道證實腸內(nèi)營養(yǎng)能刺激腸激素分泌，改善循環(huán)血流［8］。但傳統(tǒng)鼻飼方式不能有效掌握營養(yǎng)液推進速度，反而可能增加胃食管反流風險，造成誤吸，甚至導致呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）等嚴重并發(fā)癥。

本研究采用延續(xù)均勻性腸內(nèi)營養(yǎng)方式，避免了定量鼻飼方法造成的胃部短時間內(nèi)過度膨脹，從而降低食管反流和VAP發(fā)生率，這對改善患者預后具有重要意義。而保持恒溫使營養(yǎng)液對機體刺激作用更加穩(wěn)定，持續(xù)均勻性腸內(nèi)營養(yǎng)支持為患者構(gòu)建了相對封閉的環(huán)境［9］，降低腸道細菌感染機率，這也是觀察組不良反應和胃食管反流和誤吸發(fā)生率降低的重要原因。本研究結(jié)果還顯示觀察組治療后胃食管反流次數(shù)和反流時間均得到顯著改善，說明持續(xù)均勻性腸內(nèi)營養(yǎng)較傳統(tǒng)鼻飼干預療效更佳。

本研究中觀察組在進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，將胃管延伸至胃幽門部，這能使營養(yǎng)液直達幽門胃竇部，促進胃蛋白酶原分泌，進而改善胃腸功能，達到治療目的。腸內(nèi)營養(yǎng)具有局部營養(yǎng)作用，既往報道顯示腸內(nèi)營養(yǎng)為患者提供食物纖維和谷氨酰胺，促進免疫活性細胞的分泌［10］。另外，持續(xù)均勻的腸內(nèi)營養(yǎng)刺激為胃腸道攝取能量，改善微生態(tài)環(huán)境創(chuàng)造了條件，對于中重度胃食管反流患者，持續(xù)均勻性腸內(nèi)營養(yǎng)還有助于減輕低氧血癥和再灌注對胃腸道的破壞［11-12］，保護胃腸功能，改善營養(yǎng)和免疫狀態(tài)。本研究結(jié)果也顯示觀察組整體營養(yǎng)狀態(tài)、CD3＜＋和CD4＜＋水平顯著高于對照組，CD8＜＋顯著低于對照組，提示治療后觀察組營養(yǎng)和免疫功能均優(yōu)于對照組，說明持續(xù)均勻性腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于改善胃食管反流病患者免疫功能。李小好等［13］也認為腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善負氮平衡，保護組織器官，調(diào)節(jié)機體免疫功能，與本文報道一致，但其具體機制有待于今后深入研究。另外，兩組治療后CD4＜＋/CD8＜＋水平差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究樣本量小，觀察時間較短有關(guān)。

表3 兩組患者相關(guān)臨床指標比較

綜上，持續(xù)均勻性腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于改善患者免疫功能，提高治療效果，具有較高應用價值。