9例剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥分析

余運梅 劉玉清

（1隨州市廣水長嶺醫(yī)院婦產科 湖北 隨州 441300）

（2隨州市婦幼保健院 湖北 隨州 441300）

中期妊娠剖宮取胎以及足月剖宮產手術后可以發(fā)現腹壁子宮內膜異位癥⑴，近年來隨著剖宮產率的增加，剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥逐漸引起重視，我院1990年1月－1999年12月經手術及病理確診的腹壁子宮內膜異位癥9例，現分析報道如下。

1.資料與方法

1.1 發(fā)生率

我院1990年－1999年間行剖宮產術2300例，發(fā)生剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥9例，占同期剖宮產的0.39%。

1.2 年齡及前次手術史

患者27～47歲，平均31.8歲。8例有足月妊振剖宮產史，1例孕婦中期剖宮取胎術。

1.3 臨床表現

（1）腹部腫塊及特征：9例患者被發(fā)現明顯的腫塊，且在月經前后期，腫塊會增長，患者出現局部刺痛感，經期過后，腫塊變小，刺痛感與脹痛感逐漸消失。6例患者腹壁切口處病灶與月經周期性存在關聯(lián)，發(fā)作時腹壁產生切口疼痛，且觸痛結節(jié)與包塊呈現出逐漸增大的趨勢。在皮下組織一般可以明顯見到病變部位，很少會突破皮膚表面，但腹直肌、腹壁肌肉以及筋膜等可以被侵犯，很少會侵入腹腔以及腹壁組織，對此，患者不在月經期時，腹壁結節(jié)沒有出現出血問題。在切除病灶后，可在內膜腺體以及間質中見到增生的結締組織。（2）異位病灶出現時間：腹壁切口疤痕子宮內膜異位癥的發(fā)病潛伏期為4個月～21年，平均3.1年，多在剖宮手術后6個月～2年。

（3）體征：檢查發(fā)現，在患者腹壁原切口疤痕的不同位置可以見到形狀不同且不規(guī)則的結節(jié)包塊，腫塊大小在1.0～5.0厘米，存在不同程度的壓痛感，且部分患者在月經期時，相應皮膚會變?yōu)樽仙?，并出現合并感染與滲血情況。盆腔檢查未發(fā)現異常。

（4）輔助檢查：4例腹壁腫塊穿刺細胞學檢查，均診斷為子宮內膜異位癥，其中2例合并感染。

1.4 手術治療及術中所見

9例均行病灶徹底切除術。內膜異位病灶位于疤痕上段3例，中段2例，下段4例。8例侵及腹直肌前筋膜層，2例累及腹膜，但未侵及腹腔。2例術中探查盆腔無異常發(fā)現。

2.討論

2.1 發(fā)生率及發(fā)病機理

關于剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥的相關文獻資料較少，對于其發(fā)生率的相關報道也存在較大區(qū)別，范圍在0.03%～1.73%⑶，本次報道的發(fā)生幾率為0.12%，實際數字比文獻報告大，準確的發(fā)生幾率存在較大的了解難度。

剖宮取胎與剖宮產術后很容易發(fā)現腹壁子宮內膜異位癥，且期間醫(yī)生可以清楚了解癥狀情況。通過觀察不同類型子宮內膜，其種植能力各不相同，一般順序為：月經后＞間歇期＞分泌期＞經期前＞月經期＞早期妊振＞晚期妊振⑶。本文患者潛伏期多發(fā)生于子宮切開術的半年至2年之內，所有患者均不存在其他婦科手術，于向陽等報道⑷相似。但少數可達21年。

這些病例中有關發(fā)病因素不清楚，剖宮產術時某些操作可能促使本病發(fā)生。本文1例剖宮產的原因是前置胎盤，術中需要切開與弄碎胎盤，以致子宮內膜很容易接觸傷口，增大了感染的幾率。另外，早期妊振子宮內膜種植潛能較大，本文1例發(fā)生在孕中期剖宮取胎術后，因此，對孕中期或早產剖宮產時應特別小心。

2.2 診斷

腹壁疤痕子宮內膜異位癥可以較易診斷，切口處會出現于月經相關的通性結節(jié)。且患者在月經期時，疼痛會更為明顯，腫塊變大，在月經期后，腫塊逐漸減少。當無法順利進行臨床診斷時，醫(yī)生可以采用穿刺腹壁腫塊的方式進行細胞學檢查，有利于確診并排除惡性變。B超檢查對腹壁病灶的診斷無確切結果，于腹壁切口疤痕處皮下脂肪層深面或肌層內可探及邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內部回聲不均勻的低回聲結節(jié)，其大小及內部回聲可因月經周期不同而略有變化,彩色多普勒超聲顯示其內血流無特異性改變,可能只對排除潛伏的腹腔內病變有幫助⑶。鑒別診斷：當腹壁子宮內膜異位癥不典型時，術前，醫(yī)護人員應做好與其他疾病的鑒別工作，比如切口疝、血腫、腹壁腫瘤以及切口硬結等。

2.3 治療及其預防

腹壁子宮內膜異位癥多為孤立存在的病灶，藥物保守治療不能產生預期的效果，藥物治療腹壁子宮內膜異位癥主要是應用性激素藥物抑制異位的子宮內膜異位癥增值，并促使異位子宮的內膜萎縮退化；手術徹底切除病灶后無復發(fā)[3-4]。但病變可與腹直肌筋膜及腹膜。本組病例全部手術治療，術后癥狀均消失。手術徹底切除病灶是腹壁子宮內膜異位癥的最佳治療方法。

為了更好的預防此病的發(fā)生，醫(yī)護人員在進行剖宮產手術時，應避免在手術創(chuàng)傷區(qū)過多的散落脫膜組織與間質成分。對此，在手術期間應做好以下幾種預防工作：一是嚴格掌握剖宮產的手術特征，降低剖宮產的幾率；二是剖宮產后，醫(yī)護人員在縫合傷口時，應做好腹壁切口的保護工作；三是在孕中期，醫(yī)護人員在進行早產剖宮或者剖宮取胎時，應充分注意，做好腹壁切口的保護工作，且在結束手術后應注意做好清洗工作，以免內膜組織種植。哺乳行為可以在一定程度上預防此病發(fā)生，子宮內膜異位癥屬于激素依賴性疾病，機體內分泌產生較大變化，生產后，女性的雌激素水平快速下降，通過哺乳可以促使卵巢功能的逐漸恢復，減慢雌激素恢復速度，也放緩子宮內膜的生長時間，使子宮內膜可以萎縮，有效預防子宮內膜異位癥的發(fā)生。