口腔正畸學在上氣道診斷方面的研究進展

劉 楠，張 祎，王六一，馮 旭，李夢紅，胡 敏

(吉林大學口腔醫院 口腔正畸科，吉林 長春130021)

上氣道是人體重要的生理器官，與呼吸、吞咽、發音等功能密切相關。頸椎、上下頜骨、舌骨作為上氣道的骨性支撐，與軟腭、舌、會厭及周圍肌肉一起參與呼吸功能的維持[1]。

當上氣道及其周圍軟硬組織出現解剖或功能異常時，會影響患者口鼻正常通氣，引起一系列并發癥，其中阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)最為常見，研究表明OSA是心腦血管、代謝、神經及精神系統等多種疾病的獨立致病因素，上氣道的塌陷和阻塞是其直接發病機制[2]。另一個比較常見的并發癥是顱頜面發育異常，研究表明上氣道狹窄和阻塞造成的通氣障礙是造成生長發育期兒童顱頜面發育異常的主要原因之一。本文就口腔正畸學在上氣道診斷方面的研究進展做一綜述。

1 腺樣體肥大與上氣道阻塞的相關研究

腺樣體是位于鼻咽段的淋巴組織，出生后隨年齡的增長而逐漸長大，一般6歲時達高峰，10歲后開始萎縮。腺樣體未按時萎縮或出現病理性肥大時，將阻塞上氣道，誘發兒童睡眠呼吸紊亂(SDB)。有學者認為腺樣體肥大是導致兒童鼻咽段氣道阻塞的主要原因之一[3]。

1.1 腺樣體面容

當患兒存在腺樣體肥大時，上氣道通氣受阻，患兒習慣性張口呼吸，上頜受氣流沖擊，出現上頜牙弓狹窄，腭蓋高拱，上唇短厚翹起、上切牙突出，下頜發育受限，下頜后縮、后下旋轉，面部肌肉不易活動，缺乏表情，影響美觀，醫學上稱之為“腺樣體面容”。

1.2 腺樣體肥大的診斷

對于出現典型“腺樣體面容”的患兒，在臨床上很容易發現和診斷。對于一些非典型的患兒，我們仍需借助輔助手段診斷腺樣體肥大，正畸科常用檢查手段頭顱側位片上可觀察到腺樣體的清晰影像，能幫助我們診斷腺樣體肥大。當腺樣體正常時，鼻咽頂后壁為連續光滑的穹窿形態，腺樣體增生時向鼻咽內突出，邊緣呈圓弧或山丘形，界限明確。測量腺樣體厚度(A)與鼻咽寬度(N)的比率，即A/N比率，可客觀反映腺樣體在鼻咽腔的占位率[3]。Feng等[4]研究了55名不同年齡段患者A/N和三維鼻咽段氣道的相關性，他發現對小于15歲的青少年來說，兩者相關性強，該學者認為側位片A/N可初步判斷青少年患者的鼻咽情況。

2 上下頜骨關系與上氣道狹窄的相關研究

上下頜骨關系分矢狀和垂直關系兩種，兩者均與上氣道狹窄有密切關系。

Anandarajah等[5]認為下頜后縮的II類骨面型兒童口咽部氣道較正常兒童窄。Cabral等[6]認為Ⅱ類骨面型的成人患者口咽段氣道相對狹窄。Kaur等[7]認為下頜后縮時，舌運動空間隨之減小，因此口咽段氣道出現狹窄。張友梅[8]認為下頜前突的骨性Ⅲ類成人患者上氣道體積較正常患者大，顱面部矢狀向的生長發育對上氣道有一定影響。Indriksone等[9]系統評價了氣道與矢狀骨面型之間的關系，研究發現鼻咽段氣道大小與骨面型無關，口咽段氣道與骨面型密切相關，Ⅱ類骨面型患者口咽段氣道較小，Ⅲ類骨面型患者口咽段氣道較大。

詹志松等[10]比較了不同垂直骨面型的青少年患者氣道體積，研究發現口咽段體積和最小截面積的大小為：高角組 <均角組 <低角組。Hu等[11]認為OSA常發生于具有Ⅱ類骨面型和高下頜平面角特征的人群，伴有下頜后縮的OSA患者呼吸暫停指數更高。

我們可以認為骨性II類下頜后縮高角型的患者上氣道狹窄情況最為嚴重，這可以幫助我們通過顱面部形態診斷氣道形態。在臨床工作中，我們應重視這類患者的氣道問題，及時與耳鼻喉科、正頜外科醫生會診，采取有利手段打開氣道。

3 其他軟硬組織結構與上氣道的相關研究

舌體是重要的咀嚼、吞咽、發音器官。睡眠期間，舌體肌肉張力減弱，與松弛的咽壁肌肉、軟腭一起阻塞上氣道，這是導致OSA口咽部氣道阻塞的主要原因之一。舌骨通過肌肉、筋膜和韌帶等與顱頜面結構相連接，研究表明舌骨位置與口咽、喉咽段氣道關系密切，兩者間存在一種生理調節機制，舌骨的正常位置在維持氣道通暢和調節吞咽及下頜運動中起著重要的作用[12]。臨床工作中我們應密切關注患者可能存在的舌體肥大、舌根后墜、舌骨下垂等情況，及時發現患者可能出現的氣道問題。

軟腭是位于腭咽前界的肌性組織，Kaur等[7]發現多數患者的軟腭形態為葉型，而當軟腭呈S型(鉤型)時，口咽段氣道體積明顯減小，因此這些患者是OSA的高危人群。Feng等[4]發現20歲之后，軟腭會隨年齡增加而逐漸變厚變長。我們可以認為當患者存在軟腭松弛、S型軟腭、懸雍垂過長或過粗等情況時，很容易誘發OSA。

扁桃體是位于口咽段的淋巴組織,和腺樣體一樣，隨年齡增長而逐漸長大，2-6歲時增殖旺盛，10歲以后逐漸萎縮。扁桃體肥大可阻塞口咽段氣道，常與腺樣體肥大合并存在。對生長發育中兒童的腺樣體和(或)扁桃體肥大，以及誘發的不良張口呼吸習慣我們必須高度警惕，及時診斷與治療，必要時采取手術切除肥大的扁桃體。

另外，由于氣道是軟硬組織復合體，周圍有各種軟組織和肌肉包饒，過度肥胖人群由于周圍脂肪沉積，軟組織體積較大，氣道周圍黏膜增厚，加重或導致上氣道狹窄，這也是引起睡眠呼吸障礙的一個重要原因[13]。呼吸、頭位、體位、張閉口時的狀態都會對氣道產生影響，這提示我們可在患者清醒放松、垂直端坐、平視前方，保持牙尖交錯咬合時攝片來判斷上氣道形態[14]。

4 展望

上氣道是人體重要的解剖結構，受多種因素影響。上氣道結構復雜，周圍有腺樣體、軟腭、舌、扁桃體等軟組織包饒，有上下頜骨等硬組織作為骨性支架。當上氣道及其周圍結構出現解剖或功能異常時，會影響正常通氣，會引起一系列疾病。對于存在腺樣體肥大、Ⅱ類下頜后縮、高角、懸雍垂過長、舌體肥大等情況的患者，一定要重點關注其氣道情況。作為正畸醫生，我們必須對患者上氣道作科學系統的評估，掌握豐富的氣道解剖知識，為氣道疾病的診斷貢獻我們的一份力量。