對心血管植入型電子裝置病人的術(shù)后程控隨訪分析

心血管植入型電子裝置(cardiovascular implantable electronic device， CIED)是指臨床上常用的普通心臟起搏器、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator， ICD)和心臟再同步化治療起搏器(cardiac resynchronization therapy， CRT)。隨著人均壽命的延長和心血管病患病率的快速增長，CIED的植入數(shù)量日漸增多，植入CIED只是疾病治療的開始，術(shù)后的長期跟蹤隨訪(實際上是終身隨訪)更加重要，不可或缺。起搏器與病人之間的相互關(guān)系是一個十分復(fù)雜的動態(tài)演變過程。當(dāng)起搏參數(shù)、特殊功能設(shè)置不當(dāng)或病人的病情變化，均可導(dǎo)致起搏工作異常，并引起并發(fā)癥，甚至嚴(yán)重危及生命，因此起搏器術(shù)后程控隨訪非常重要，隨訪內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、起搏心電圖記錄、X線胸片和程控檢查[1]，利用程控儀進(jìn)行CIED的詢問是判斷植入的CIED功能正常與否的最確切方法[2]。本研究對258例CIED病人做長期程控隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選我院2013年1月—2017年12月CIED病人258例，男 151例，女107例；年齡39～93(66.8±9.7)歲；病態(tài)竇房結(jié)綜合征139例，房室傳導(dǎo)阻滯110例，其他9例。全部為Medtronic品牌，AAI起搏器11例，其中有頻率應(yīng)答的4例；VVI起搏器104例，其中有頻率應(yīng)答的25例；DDD起搏器115例，其中有頻率應(yīng)答的31例；ICD15例，CRT13例，使用Medtronic公司9790型程控儀。

1.2 方法 對258例植入CIED病人，采集在植入術(shù)后出院前、出院1個月后各項起搏參數(shù)變化及工作狀態(tài)，普通起搏器或CRT-P病人每6～12采集月1次，ICD或CRT-D病人每3～6月采集1次，以后每年1次，出現(xiàn)電池耗竭征象時，每1～3個月采集1次，或者更短，有病情變化時隨時隨訪[1]。

2 結(jié) 果

2.1 起搏不良 本研究258例病人中發(fā)生起搏不良3例。其中2例分別于VVI植入術(shù)后4年、6年時有頭暈、黑目蒙、心悸癥狀，心電圖提示間歇心室起搏不良，程控發(fā)現(xiàn)電極阻抗增高，胸片顯示1例導(dǎo)線在鎖骨與第一肋之間，1例導(dǎo)線在右心房近三尖瓣口處斷裂，予再植入心室電極后好轉(zhuǎn)。1例植入1年劇烈運動后發(fā)生頭暈、黑目蒙，程控發(fā)現(xiàn)心室起搏不良，測試閾值升高，阻抗良好，胸片未見異常，考慮電極微脫位，予重置電極后好轉(zhuǎn)。

2.2 感知障礙 本研究中發(fā)現(xiàn)3例。其中1例為單腔VVI起搏器，動態(tài)心電圖提示肌電干擾，引起感知過度，造成長間歇，經(jīng)程控適當(dāng)降低感知靈敏度，效果不佳，后程控心室電極，由單極轉(zhuǎn)變雙極后，隨訪半年未再發(fā)生長間歇現(xiàn)象。2例為雙腔DDD起搏器，發(fā)現(xiàn)心房電極感知原場R波，適當(dāng)降低心房起搏輸出電壓，改變心室感知為雙極，適當(dāng)降低心室靈敏度，縮短心室空白期順利解決問題。

2.3 膈神經(jīng)刺激 共發(fā)現(xiàn)2例。隨訪時病人訴有不同程度膈肌跳動1例，予適當(dāng)降低起搏電壓后好轉(zhuǎn)；1例經(jīng)胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)心室電極脫位至腔靜脈右側(cè)，給予電極重置后消失。

2.4 房性心律失常 發(fā)生12例。病人術(shù)后不同時間出現(xiàn)房性心律失常，從而觸發(fā)起搏器跟蹤達(dá)到最大上限頻率，有心悸不適，予程控打開自動模式轉(zhuǎn)換功能(AMS)，并給予倍他樂克、胺碘酮、心律平等藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2例通過讀取存儲于程控儀記憶庫中的數(shù)據(jù)，明確為持續(xù)性心房顫動，直接程控為VVI起搏模式，從而避免了無謂的心房感知，節(jié)省了起搏器電池電量。

2.5 起搏器介導(dǎo)性心動過速(PMT) 發(fā)生3例。病人程控時提示PMT出現(xiàn)，其中2例出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，有陣發(fā)性心悸癥狀，程控打開PMT自動檢測功能，有室性期前收縮后反應(yīng)(PVC功能)，將心室后心房不應(yīng)期延長，再輔以藥物治療，1個月后程控未再提示PMT。1例心房起搏不良引起，程控提高心房輸出電壓，從而奪獲心房，PMT沒有再出現(xiàn)。

2.6 起搏器電池耗竭 16例程控發(fā)現(xiàn)電池電壓下降、脈寬增加、阻抗增高、起搏頻率、磁頻下降及出現(xiàn)擇期更換指示(ERI)等提示起搏器電池耗竭，給予及時更換。

2.7 程控解決臨床問題 1例病人于植入后一個半月后發(fā)生暈厥，程控提示起搏感知均正常，但在新近事件對話框中發(fā)現(xiàn)多次室性心動過速發(fā)生，與病人暈厥發(fā)生時間吻合，再做心電圖、動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)Q-T間期顯著延長，遂考慮暈厥為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(Tdp)引起的心源性暈厥，即刻提高起搏頻率，補鉀、補鎂，并停用可能引起Tdp的藥物，未再發(fā)生暈厥，Q-T間期逐漸恢復(fù)正常。1例心源性猝死的ICD植入病人，6個月后在1 d內(nèi)病人感到被“電”了3次，感覺非常痛苦，來醫(yī)院求治，經(jīng)程控發(fā)現(xiàn)R波振幅過低，導(dǎo)致T波過感知誤為“室顫”，引起不適當(dāng)電擊3次，通過降低心室感知靈敏度，延長心室不應(yīng)期，開啟T波識別功能等措施，隨訪1年未再發(fā)生誤電擊事件。

3 討 論

造成起搏不良的原因有導(dǎo)線脫位或?qū)Ь€位置異常、閾值測試升高、導(dǎo)線損傷、慢性進(jìn)行性疾病(心肌梗死、心肌病、電解質(zhì)紊亂、藥物因素等)、電極-心肌接觸部位局部損傷(電烙術(shù)、除顫和電轉(zhuǎn)復(fù))、電池耗竭、電路故障、閾值管理功能失效、功能性失奪獲等[3]。起搏不良對于長期植入病人要考慮電池耗竭，對于短期植入病人要考慮電極脫位、電極位置有誤、導(dǎo)線斷裂、連接器問題、以及各種原因引起起搏閾值升高。起搏電極導(dǎo)線破損斷裂的發(fā)生率以鎖骨下靜脈穿刺入路為高，這是由鎖骨和第一肋骨之間的解剖結(jié)構(gòu)即鎖肋三角所致，上肢靜止時對電極導(dǎo)線產(chǎn)生一個壓力負(fù)荷，運動時則牽引電極導(dǎo)線產(chǎn)生動態(tài)扭曲，同時鎖骨與第一肋骨摩擦電極導(dǎo)線，產(chǎn)生“修剪樣”作用。為預(yù)防和減少經(jīng)鎖骨下靜脈入路植入的電極導(dǎo)線發(fā)生破損斷裂，對鎖骨下間隙狹窄的病人穿刺點應(yīng)偏外側(cè)或改用其他靜脈植入。對電極導(dǎo)線已斷裂病人，再次植入新的起搏電極時，最好選擇從其他靜脈途徑植入，以避免電極導(dǎo)線因相同的因素而再次損傷斷裂[4-5]。

感知障礙包括感知過度和感知不良。感知過度意味著起搏器感知了不應(yīng)該感知的信號，并抑制了本該發(fā)放的起搏脈沖，由于感知過度會抑制起搏脈沖的發(fā)放，因此，相對于感知不良，感知過度的危害明顯增加，尤其是對于起搏依賴的病人，更要杜絕感知過度。這些不該感知的信號包括非心電信號和心電信號，前者更常見。肌電干擾即肌肉噪音被起搏器不恰當(dāng)解釋為自身的心電活動，相對單極導(dǎo)線而言，雙極電極導(dǎo)線較少發(fā)生肌電位的感知，更換出現(xiàn)故障的電極導(dǎo)線也是解決肌電干擾的主要方法。

膈神經(jīng)刺激嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，需及早查明原因，糾正這種異常首先是通過調(diào)低病人電壓，降低輸出電壓，其操作比較安全，心室電極脫位至腔靜脈右側(cè)，可以刺激右側(cè)膈神經(jīng)，前后位和左前斜位胸片可以明確診斷，程控可以發(fā)現(xiàn)起搏、感知功能不良，需要重新放置電極。當(dāng)房性快速心律失常發(fā)生后，心房跟蹤模式如DDD(R)或VDD(R)，可能導(dǎo)致快速心房起搏，引起血流動力學(xué)不穩(wěn)；AMS指當(dāng)出現(xiàn)房性心律失常時，會從心房跟蹤方式(DDD)自動轉(zhuǎn)換為非心房跟蹤模式(VVI或DDI)，避免心室跟蹤過快的心房率，而當(dāng)房性快速心律失常終止后，又自動恢復(fù)到DDD模式，重啟房室跟蹤的“生理性”起搏。目前所有的DDD起搏器都具有AMS功能。室房逆?zhèn)魇钱a(chǎn)生PMT的主要原因，因此能夠誘發(fā)產(chǎn)生室房逆?zhèn)鞯牟±砩砬闆r都容易產(chǎn)生PMT。PVC、心房起搏帶動不良和心房感知是最常見的原因，預(yù)防PMT的方法有：治療原發(fā)病，應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防，減少室性期前收縮的發(fā)生；適當(dāng)降低心房感知靈敏度；提高心房輸出電壓(奪獲心房)；程控心室后心房不應(yīng)期使其延長；啟動起搏器對PMT的自動預(yù)防程序；增大感知AV間期，使心房總不應(yīng)期延長，從而使逆?zhèn)鱌波落入心房總不應(yīng)期內(nèi)而避免發(fā)生PMT。CIED是一個有能源的電子裝置，必然有電池耗竭的時刻，對于起搏器依賴病人，電池耗竭而不及時更換，影響病人的治療，甚至危及生命。程控儀進(jìn)行的隨訪程控是最準(zhǔn)確的判斷電池電量的方法，當(dāng)電池耗竭，可有電池阻抗增加、脈寬延長、顯示ERI或EOS/EOL等。

不適當(dāng)放電是植入ICD后主要的并發(fā)癥，發(fā)生率在10%～20%[6]，也是導(dǎo)致病人再住院的主要原因，降低了病人生活質(zhì)量，導(dǎo)致心肌的損傷，誘發(fā)心力衰竭，甚至ICD電風(fēng)暴，反復(fù)電擊會大量消耗電能，縮短ICD的使用壽命，增加死亡率[7-8]，引起ICD誤放電的常見原因有不適當(dāng)感知室上性心動過速、導(dǎo)線故障、過感知T波、遠(yuǎn)場心房感知等，防范措施主要有開啟鑒別室上速的程序、適當(dāng)提高ICD的識別頻率、延長心室不應(yīng)期、更換新的ICD電極導(dǎo)線等。

起搏程控分析儀是判斷起搏系統(tǒng)功能正常與否的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。CIED植入術(shù)后，優(yōu)化程控可延長起搏器壽命4.2年[9]，利用脈沖發(fā)生器記錄的有關(guān)心律失常事件以及心臟功能信息，可對病人的診斷和治療提供較大幫助，正規(guī)定期程控隨訪，提高了病人的生活質(zhì)量，保障了生命安全。