中西醫結合治療恙蟲病1例

王崗，劉潔，張丹，白少玉，曾紅萍

(自貢市第一人民醫院，四川 自貢 643000)

恙蟲病，又稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次體引起的急性傳染病，鼠類為主要傳染源，恙螨幼蟲為傳播媒介[1]。患者多有野外活動史，潛伏期5～20天，本病臨床表現復雜多樣，起病急，有高熱、皮疹、焦痂、淋巴結腫大、肝脾腫大、肝功能損害的表現，嚴重者因多器官功能衰竭而危及生命[2]。據報道，未經治療的本病死亡率可高達70%，使用敏感抗感治療后的死亡率為1%。本病西醫診斷標準[1]為有流行地區野外接觸史，出現高熱，恙螨叮咬處可見焦痂，血清外斐氏反應OXK凝集滴度增高至1：160及以上，綜合以上信息即可診斷。西醫主要是予以對癥補液降溫、保肝等治療外，病原菌治療選擇氯霉素、四環素類、大環內酯類、喹諾酮類，而β內酰胺類、氨基糖苷類藥物無效[3]。

中醫學歷代文獻對本病報道較少，臨床中缺少辨證論治經驗，對中醫診療帶來了較大困難。筆者通過中西醫結合方法診療恙蟲病1例，取得了顯著療效，認為本病可從溫病學“暑溫”范疇入手，采用“衛氣營血”辨證論治，為中醫治療本病提供參考借鑒。

1 驗案

患者，女，28歲，10天前于緬甸野外工作時出現發熱，最高體溫達40℃，伴畏寒、全身酸痛、乏力，伴干咳、腹脹、納差，伴咽痛、咽干，無惡心、嘔吐及腹瀉等，于緬甸當地醫院予以“頭孢噻肟注射液及抗瘧疾藥物(具體不詳)”治療3天后無好轉，遂于云南省某醫院予以“抗生素(具體不詳)”治療1周后癥狀無緩解，仍反復高熱，為進一步診治，遂回自貢市繼續住院治療。入院體溫40℃，全身皮溫升高，腹股溝、腋窩可觸及多個淋巴結、有壓痛，肝脾稍大，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。胸部CT：雙肺間質結構增粗；雙肺感染，治療后復查；右肺中上葉小斑結影。雙腋下多發淋巴結顯示。心包少量積液；雙側胸膜增厚，胸腔少量積液，雙下肺部分實變;肝脾稍大;腹腔淋巴結顯示;血液分析：白細胞計數7.68×109/L，中性粒細胞百分率75.8%；降鈣素原(PCT)：0.15 ug/L；肝功：總蛋白58.39 g/L，白蛋白27.22 g/L，丙氨酸氨基轉移酶113.00 U/L，門冬氨酸轉氨酶101.00 U/L，谷酰轉肽酶168 U/L。超敏C反應蛋白183.70 mg/L；血清瘧原蟲：陰性，血培養、痰培養、腎功未見明顯異常。入院西醫診斷：1、發熱待診：肺部感染？其他？ 2、肝功能異常；予以哌拉西林他唑巴坦針4.5 g靜脈滴注，間隔8 h用藥抗感染及補液降溫等治療。

中醫刻見：面赤，全身大熱，口干，心煩、頭暈頭痛，倦怠乏力，胸悶痞滿，舌質紅，舌苔黃，脈洪大而芤。中醫辨證考慮為暑溫病范疇，陽明氣分證，予以白虎湯加味，處方：生石膏40 g，知母15 g，甘草10 g，黃芩15 g，桔梗20 g，蘆根30 g,連翹30 g,金銀花30 g,青蒿20 g,生地黃 15 g,太子參20 g，北沙參20 g。每日1劑，中西醫結合治療2天后患者體溫波動在37.5℃～39℃，精神、食欲較前好轉，大便黏膩。

患者從發病至今連續高熱10余日，予以中藥治療后精神好轉，但使用廣譜抗生素治療后發熱好轉不明顯，再次考慮患者病史資料，綜合淋巴結腫大、肝脾增大、轉氨酶升高及野外叢林工作史，需重新考慮診斷，需與急性病毒性肝炎、傷寒、鉤端螺旋體病、鼠疫等相鑒別。經完善相關檢查后均不考慮上述疾病，再次查體發現右側肩背部有一焦痂，呈長橢圓形，周圍有紅暈，故考慮恙蟲病可能，檢查變形桿菌OXK凝集試驗效價1：240。綜合患者野外工作職業特點、工作環境、典型體征、實驗室檢查等考慮恙蟲病。予以多西環素片100 mg每日2次口服,左氧氟沙星注射液0.4 g靜脈滴注，中藥繼續予以前方治療，1天后無再發熱，5天后精神好轉，飲食、睡眠明顯好轉，復查肝功：丙氨酸氨基轉移酶 59.00 U/L、門冬氨酸轉氨酶 41.00 U/L，CRP 5.8 mg/L，腹股溝淋巴結無腫大，肝脾未觸及。予以健康宣教，告知恙蟲病流行特點，傳播途徑及預防措施后出院，出院1月后隨訪復查一切如常。

2 按語

該病與晉·葛洪《肘后備急方》記載的“沙虱毒”相似[4]，但后世中醫學典籍鮮有論及，這給中醫學對本病的認識造成了困難。本病因其有恙螨叮咬后出現“焦痂”的特異性體征，故其不屬于溫病，但根據臨床表現為初起輕微惡寒，隨即高熱、口干多飲、身熱、神昏等特點，可歸類于中醫學溫病學“暑溫病”范疇以“衛氣營血”辨證法進行辨證論治。恙螨叮咬后蟲毒之邪隨肌膚進入人體，化生熱邪，熱邪遂氣血循行于全身，郁結腠理則發熱，郁結肌肉筋骨則全身酸痛，累及臟腑則表現為肝功能異常，神志神昏、譫妄；熱邪耗傷津液，則口干；熱邪蘊結中焦則納差、痞滿而不欲食；熱邪干肺則肺失宣肅，表現為干咳；若熱邪于氣分之史不能及時清散，則可熱入營血，出現熱毒功竄而昏迷、出血、惡性心律失常等危急重癥。因此，治療本病的關鍵在于及時清解氣分熱邪，故予以白虎湯為主方，方中予以大劑量生石膏以清解肺胃熱邪，既可解肌熱，又可生津止渴；黃芩清上焦之熱，知母清中焦之熱，二者共助生石膏清熱解毒；連翹、金銀花清熱解毒兼有解表之功，與石膏、知母、黃芩等通用，使表里同解，熱從內清，邪從外解；生地黃、青蒿清熱兼有涼血，配金銀花、連翹有透熱轉氣之功，以防熱入營血、病情加重；太子參配北沙參、生地黃有益氣養陰之效，使暑溫之病存得一分津液便多一分生機。諸藥合用，使表里熱邪得清，津液得存，聯合西藥可增加療效，縮短病程。

服用2劑后患者精神轉佳，肢體困重、納差等癥狀減輕，但退熱效果欠佳，效不更方，繼續予以前方聯合“多西環素片、左氧氟沙星注射液”治療2天后無發熱，四肢困重、納差、痞滿等不適癥狀明顯好轉。

3 臨床啟示

恙蟲病為臨床少見病，因其復雜多樣的臨床表現，易漏診、誤診，本例患者于緬甸醫院、云南醫院及剛入我科時均考慮“肺部細菌感染”，分析誤診、漏診原因主要為診斷思維的局限性、病史采集不全、查體不完整。對于我國南方或東南亞等濕熱氣候有野外活動、草叢、樹林接觸史的發熱患者應將本病視為常見病進行考慮，以提高警惕、減少甚至避免漏診、誤診。

恙蟲病的特異表現為叮咬部位皮膚“焦痂”，對于本病有診斷意義，可見于70%～100%的患者，多數患者僅有1個焦痂，少數2～3個焦痂，據文獻報道，最多的有11個焦痂[5]。由于恙螨幼蟲喜好叮咬濕潤、氣味濃厚、被壓迫的部位，如會陰部、腹股溝、腋窩、生殖器等，故臨床查體應仔細、全面。

總之，恙蟲病是以發熱為主要表現，但臨床癥狀、體征多樣的傳染性疾病，故臨床上易漏診、誤診，而全面的詢問病史、仔細的查體，同時結合流行病學資料進行分析，抽絲剝繭，回歸臨床思維，可減少甚至避免誤診、漏診。本病可從屬于中醫學“暑溫病”范疇，以“衛氣營血”辨證為方法，治療以清熱解毒、益氣養陰為原則，可為中醫治療本病提供新的思路。