基于“金水相生”從“肺腎同治”論治干燥綜合征理論探析

劉海龍，王鋼，王佳，王濤，田杰祥，王麗琴，楊芳

(甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730000)

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一種系統性自身免疫性疾病，主要侵及外分泌腺體，以口干、眼干、腮腺腫大為最主要的臨床表現。 可累及多個系統，并造成關節、皮膚、氣道、肺、腎等多系統損害,其患病率為0.1%～0.46%[1]。本病的西醫具體發病機制如今仍未闡明，西醫認為與免疫功能紊亂、病毒感染、內分泌紊亂、遺傳因素等病因有關。本病屬中醫學“燥證”范疇。中醫學認為本病所表現的干燥癥狀，主要與津液生成乏源、腎精不足、損耗過多及津液輸布障礙有關，多數醫家認為其病因病機為先天陰虛燥熱體質，復感燥邪，蘊釀成毒，內陷入里，耗傷陰液而成。王鋼主任認為燥痹尚與肺腎陰虛所致津液代謝失常、津液輸布障礙有關，肺腎同治應貫穿中醫治療干燥綜合征的始終。本文從“肺腎同治”方面探討干燥綜合征的中醫病因病機及治法。

1 “金水相生”理論淺析

根據中醫五行學說，肺屬金，腎屬水，金生水，金與水是母子關系，肺金與腎水在生理上相互依賴與相互滋養，形成“金水相生”。《黃帝內經》最早提出“肺腎相關”。從經脈的理論出發，肺腎兩脈聯系緊密，在五臟經脈運行中只有腎經上接入肺中。《靈樞·經脈》曰：“腎足少陰之脈……從腎上貫肝脯，入肺中……。”提出了肺腎之間經脈相連。這樣便從經絡角度為肺腎相關提供了理論支持。無論是腎陽虛還是腎陰虛，其均為腎精不足所致；肺氣虛與腎氣虛，皆因宣降失調所致。腎以陰為本，為陰中之陰。肺是陽中陰質之臟。兩者性皆有陰，皆易陰虛。水液代謝方面，肺主通調水道，腎主水，肺腎二臟相互依存，共同完成水液代謝。腎主水液，升清泌濁，通過腎陽的蒸騰氣化作用，升水液之清者至肺，通過肺的宣發作用，將其布散濡養全身，同時通過肺的肅降功能，泌水液之濁者至腎。肺主氣，即肺將自然界吸入的清氣與脾胃化生的水谷精氣合而為宗氣，為精氣的產生提供物質基礎。腎主藏精，精氣充足，方可使先天之精不損，后天之精充足，使腎有所藏。金水相生，肺腎陰陽互滋:水之母為金，肺陰盛，則下輸于腎，腎陰充盈; 腎陰為諸陰之本，腎陰充盛，則反哺于肺，肺陰充足; 氣為陽，肺氣旺則可助生腎之陽氣; 可見肺與腎之間有相互依賴與相互滋養的緊密關系。遂“金水相生”理論為中醫治療干燥綜合征提供了新的治療思路。

2 干燥綜合征與肺腎相關病因病機

2.1 肺與干燥綜合征

《靈樞·九針論》曰： “肺者，五臟六腑之蓋也”。肺的主要功能是主宣發肅降，通過肺的宣發，才能使津液向全身輸布，以滋潤濡養五臟六腑、四肢官竅、肌膚皮毛；水液輸布到體表依靠肺的宣發功能，經人體臟器組織吸收后，一部分轉化為汗液從體內排出，另一部分依靠呼吸使一部分水液排除。因為肺氣具有肅降功能，可使水液向下、向內輸布，肺將水液輸布至內臟，水液被內臟吸收后，經腎的氣化功能作用下，生成尿液由膀胱排出。因此，肺的宣發和肅降作用失常從而導致津液的輸布障礙而出現的諸多癥狀，如眼干、口干、鼻干、皮膚干燥、陰道干澀、便秘等。肺開竅于鼻，在液為涕，肺津不足則鼻燥咽干;肺為嬌臟，在體合皮，燥邪易傷于肺，若肺虛則衛表不固，更易受燥邪、毒邪侵襲，發為燥痹。 《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，肺通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，說明了津液的生成、 輸布和排泄與肺密切相關。 明代醫家李中梓認為：“肺主氣，氣調則臟腑諸官聽其節制，無所不治”，肺氣宣通清肅，則臟腑經絡之氣就能隨著肺有節律的一呼一吸而運動不息，并保持調暢。通過肺、腎、脾、胃、心、肝、膀胱、三焦以及大小腸諸臟腑相互協作，才能保證完成津液代謝過程；所以，在水液代謝過程中，肺的宣發肅降功能起著根本性作用。 因此，肺在燥痹的發生發展中扮演中重要的角色，所以在治療燥痹時，應著重從肺論治，并認為“肺陰虛”為干燥綜合征的病因病機之一。

2.2 腎與干燥綜合征

腎為先天之本，如果先天腎精不足，可致肺、脾、肝三臟功能紊亂，導致津液輸布失常或生成不足，或腎精氣化功能失調，水濕停聚，不能正常輸布全身，從而導致口干咽燥、兩目干澀、皮毛枯槁；腎在體合骨，齒為骨之余，腎精虧虛則齒動骨弱，而見齲齒、牙齒脫落; 腎開竅于耳及二陰，如果腎陰不足，久則可出現大便干、陰道干澀等癥狀; 腎在液為唾，唾為腎精所化，如果腎精虛損，則可致唾液生成減少，從而出現口干咽燥，唾液量少，口渴欲飲。 張志聰注曰：“腎絡上貫膈入肺，上循喉嚨夾舌本，舌下廉泉玉英，上液之道也。”唾為腎液，故腎的病理變化，常導致唾的分泌異常，如腎陰虧虛常見唾液分泌不足而口干舌燥。 《素問·宣明五氣》曰：“腎為唾。” 清代高士宗亦注曰：“燥氣傷腎，故腎惡燥。”腎惡燥，乃燥氣為病之義。 腎精不足，而有腎燥。 對于“腎惡燥”，《類經》釋曰：“腎屬水而藏精，燥勝則傷精，故惡燥。”明代馬蒔解釋“腎惡燥”曰：“腎主水，其性潤， 而腎燥則精涸，故惡燥。”此所言側重于陰精不足為燥，認為腎燥是精虧耗，津液不足之病。 此二者乃 “腎燥”之本義。 其三，腎燥而致肝失所養。其四，腎燥可致二陰開合失司。 《素問·宣明五氣》曰： “五臟化液……肝為淚……腎為唾”，因為腎主唾，無唾之癥可著重從腎論治。腎精不足，唾無所生則口干。根據中醫五行及藏象相關理論，腎屬水、肝屬木，水生木，肝腎同源，肝開竅于目，在液為淚，腎陰不足，可致肝陰不足，肝陰不足則眼干無淚。 張穎等[2]認為腎精虛損是干燥綜合征的中醫根本病因，《景岳全書·虛損篇》指出“五臟之傷，必源于腎，虛邪之至害必歸陰”。腎主水液及助水氣化功能，主一身之陰津，腎氣壯實則先天充足，腎氣不足則會全身津液布散失常，而人體陰液的產生的根源是腎陰，其對五臟六腑、四肢百骸有濡養滋潤作用，腎精充而肺陰、胃陰滿，腎精虛則肺胃津虧。肺胃津枯導致肝血枯燥從而至多臟衰，津枯血燥經脈氣血痹阻，從而出現關節肌肉疼痛。所以認為，“腎陰不足、腎精虧虛”為干燥綜合征的病因病機之一。

因為肺和腎關系為母子相生關系，兩者主要在呼吸運動、津液代謝、及肺腎之陰互相滋養等3個方面相互協調。肺主通調水道，為水液代謝的源泉；主管全身水液代謝為腎的主要功能，即腎為主水之臟。肺的通調水道功能正常與否與腎陽的蒸騰氣化作用密切相關；而正常的腎主水功能的發揮，依靠肺的宣發肅降。兩臟相互配合協作，才能保證正常的津液輸布。再者，五行中肺為金，腎為水，金能生水，充足的肺陰，才能保證水谷精微輸布于腎，才能使腎陰得充，腎精得盛；人體陰液的本源為腎陰，故水能潤金，腎陰充盛，上潤于肺，使肺陰充足。津液需要在肺、腎、脾、肝及三焦等臟腑的協調配合下完成對全身輸布；脾主運化，將其上輸至心肺，心推動血液運行、肺通調水道，共同將其輸布至全身，腎主水，使清者上升，復歸于心肺；津液通過肺的宣發、肅降，腎的氣化，使其從皮膚、呼吸道、大腸及膀胱排出。如果肺氣的宣發肅降功能失調，通調水道功能紊亂，不能正常輸布津液， 必累及于腎，而腎在液為唾，從而造成唾液的分泌異常，導致“燥痹”。《存存齋醫話稿》曰：“蓋腎屬水，水虧則燥，水燥則無以養肝，木無水養，則燥而生火……必用潤藥潤其腎，則燥而不合者可以復合，而且肝得所養……立方之法，潤腎為君，而兼用清肺補肝之品。 ”此提示腎燥者可有肺陰不足之象，當滋養肺腎，所言合于 “金水相生”之中醫理論。《通俗傷寒論》曰：“燥邪首傷肺經，次傷胃液，最終傷及腎陰。因為肺腎陰液兩者有金水相生關系，從而肺陰不足，久則傷及于腎，導致腎陰不足；反之，腎陰不足，肺陰不能得到腎陰的滋養，也可致肺陰不足，而最終致肺腎陰虛。中醫治療干燥綜合征應從“肺腎同治”著手。

3 “肺腎同治”臨床應用基礎

阮瑩藝[3]依據中醫“金水相生”理論，采用“滋腎陰、養肺陰”之法，運用益腎養陰合劑治療原發性干燥綜合征，發現益腎養陰合劑組和西藥組均能改善患者中醫證候評分、疾病活動指數(SSDAI)及主觀癥狀(ESSPRI)評分,但益腎養陰組癥狀改善效果優于西藥組，且安全性優于西藥組。金實教授[4]認為，干燥綜合征的主要病機為“陰虛絡滯、肺失通調”，基本治療原則應以“宣肺布津通絡”為主，主要使用開肺、潤肺、清肺等中藥組方，創制宣肺布津方，治療燥痹取得良好臨床療效。張艷等[5]認為，腎陰有滋潤、濡養各臟腑組織的作用，認為治療燥痹應主要以滋養腎陰為治療原則，在滋養腎陰基礎上并隨證靈活化裁，也取得了滿意的療效。吳生元[6]認為，腎陰陽兩虛引起的津液代謝失常是導致燥痹的根本原因。腎中精氣的氣化功能，保證了人體津液的輸布、排泄，維持津液代謝的平衡，扮演著極其重要的角色，而腎的蒸騰氣化功能需要腎陽的溫煦，因此應以填補腎精、氣化津液為 SS的治療大法，遂運用“益腎蠲痹丸”加減治療SS效果顯著。朱久育等[7]運用石斛、沙參等養肺陰的中藥治療23例放療后引起的口干，緩解口干的總有效率達到95.65%。韓善夯等[8]研究發現，運用純中藥制劑宣肺布津顆粒治療SS，比單純西藥組總有效率高，總有效率達84.41%,并且在改善實驗室指標方面優于西藥組。王琬茹[9]運用補腎育陰清熱法治療60例SS患者也取得良好的療效，總有效率優于硫酸羥氯喹組，且安全性良好。張蘭博[10]運用六味地黃丸治療老年SS，療效優于使用糖皮質激素，并且規避了長期使用糖皮質激素的不良反應。陳一峰等[11]運用宣降肺氣、滋陰潤燥之法治療干燥綜合征，方中杏仁、枇杷葉宣降肺氣，配伍霜桑葉清肺熱，共奏理肺通絡之功，配合其他滋陰潤燥中藥，治療SS療效顯著。沈丕安[12]強調本病的發病主因為腎陰虧虛，治療以補腎養陰生津為主，輔以清熱化瘀，在改善患者口干、眼干、舌紅少苔等癥狀方面效果顯著。申康等[13]以自擬潤燥口服液(主要為滋補肝腎的藥物)治療干燥綜合征，與西藥對照組做對照研究，潤燥口服液在淚膜破裂時間、Schimer試驗、含糖試驗、唾液流率等實驗指標及自覺癥狀中改善程度明顯優于西藥對照組。錢先等[14]及金桂蘭等[15]關于SS的中醫臨床研究均強調運用滋養肺腎之法治療 SS，且均與西藥對照研究，顯示療效顯著，主觀癥狀緩解及客觀檢查數據的改善均優于西藥對癥治療組。提示在臨床中從肺、腎治療干燥綜合征均取得了良好的療效。

因SS患者臨床以口干、眼干、低熱、乏力、舌紅少苔為主癥，屬于中醫“肺腎陰虛”證型。遂王鋼主任遵“中醫五行金水相生”理論，治療上以肺腎同治之法貫穿干燥綜合征治療始終。故治療以滋養肺腎、扶正固本、祛邪不傷正為原則，達到改善患者生活質量、預防及控制疾病發展的目的；中病之后，要控制病情，以達到西醫之調節免疫、改善血液循環、清除炎癥介質，控制干燥綜合征并發癥以截斷疾病進展的目的。以“清養肺陰、滋補腎陰、補虛扶正、生津潤燥” 為法，總結歷代醫家治療干燥綜合征的單方驗方，結合二十余年臨床治療經驗，組方 “滋陰潤燥散加減” 治療干燥綜合征療效顯著。滋陰潤燥散加減方由黃芪、女貞子、金銀花、當歸、玄參、南沙參、枸杞子、麥冬、生地黃、熟地黃、白芍、葛根、天花粉及黃精等組成。《景岳全書》曰：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，故王鋼主任遣藥組方時善于陽中求陰，多配伍補骨脂、淫羊藿，或少許桂枝，以陽中求陰，取“陽生陰長”之妙，但不可多用大熱、辛溫、香燥之品。再者，亦可根據伴隨癥狀加減藥物，如伴關節疼痛常配伍舒筋通絡止痛藥；視物模糊加清肝明目藥；口腔潰瘍，可加用清熱解毒藥；伴潮熱盜汗者常加清虛熱、斂陰止汗中藥；乏力者常加補氣藥，或合用生脈飲；燥毒內盛，見發熱、舌紅絳無苔、脈細數、干咳無痰或少痰者，加滋陰清熱藥；伴瘀血癥狀突出者，加活血化瘀藥。在臨床中采用“肺腎同治”辨證施治干燥綜合征每獲良效。

4 小結與展望

隨著醫療水平的提高和社會的發展，干燥綜合征的發病率不斷升高，嚴重影響了患者的生活質量，增加患者的經濟負擔，目前西藥治療干燥綜合征效果不理想，且不良反應多，所以運用中醫理論探討干燥綜合征的治法具有重要的現實意義和社會意義，中醫藥治療從“整體觀”出發，靈活辨證，隨證施治在改善干燥綜合征癥狀、體征，提高生活質量，減輕不良反應及延緩疾病發展等方面有著西藥不具備的優勢。根據中醫五行“金水相生”理論，認為中醫治療干燥綜合征應“肺腎同治”，兩者不可偏廢，并應貫穿于治療干燥綜合征的始終。本文通過肺腎同治法探討干燥綜合征的中醫治療，旨在為指導中醫臨床治療干燥綜合征提供理論依據和治療思路，進一步探討本病的辨證診治根本所在，提高中醫治療干燥綜合征的療效。隨著不斷的系統的對中醫藥理論及臨床研究的更加深入探索和發展，相信未來中醫藥在治療干燥綜合征方面將發揮更大的作用和優勢。