“補降通兼顧”論治大腸癌

吳繼萍，強睿

(1.云南省中醫醫院，云南 昆明 650100；2.北京中醫藥大學，北京 100020)

大腸癌包括結腸癌、直腸癌，是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，2017年國內統計顯示大腸癌發病率已升至第2位,并呈年輕化趨勢，且發病也在逐年上升。我國大腸癌患者就診時多數患者已經處于中晚期，手術切除是大腸癌的主要治療手段，中醫藥在術后恢復、配合放化療、生物靶向治療的減毒增效及維持、姑息治療、康復養生等方面已彰顯出不可或缺的獨特優勢[1-5]。依據大腸癌的生理病理特性，予“補降通兼顧”論治大腸癌，臨床療效顯著，得到了業內專家的普遍認可,現介紹如下。

1 精準辨晰致病之標本

大腸癌依據其臨床表現，一般歸屬于中醫學“腸風”“腸積”“腸覃”“臟毒”“積聚”“息肉”“腸澼”“鎖肛痔”和“盤肛癰”等范疇。大腸又名黃腸、回腸，是六腑之一的傳道之官，《素問·靈蘭秘典論》云:“大腸者，傳道之官，變化出焉，大腸乃六腑之一。”大腸癌病位在腸腑，與脾胃有關，久病可累及肝、腎、肺。《諸病源候論》云:“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱。”如“五臟之傷，窮必及腎。”脾胃虛弱，運化及升降功能失常，精微物質不能輸布五臟六腑、四肢百骸，脾虛水濕停蓄，凝聚不散，久則釀成痰、濕、熱、毒、瘀蘊阻腸腑，成為有形實邪。明·張景岳曰：“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。”“脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”《靈樞·百病始生》也云：“津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”

脾氣虧損是大腸癌的發病基礎，是為致病之本。痰、濕、熱、毒、瘀等邪毒留滯腸腑是大腸癌發生的重要病理因素，是為致病之標。其“余毒未盡”及“毒邪旁串”是大腸癌復發和轉移的病理基礎。腸癌形成的根本是由“正虛邪踞”“邪盛正衰”所致，《中藏經》云:“真氣失而邪氣并”，正邪變化是決定大腸癌患者轉歸的重要因素，臨證中如何正確實施“扶正”與“祛邪”，直接影響到腸癌患者預后和生存。

2 治療上宜“補降通兼顧”

脾為后天之本，主健運主升清，是氣血生化之源，太陰脾屬臟，五行屬土，為陰臟，屬陰土，喜燥惡濕，以升為益。胃屬六腑，主受納降濁，為陽腑，屬陽土，喜濕惡燥，以降為和。脾胃同居中州，互為表里，自為陰陽，樞調氣機。大腸亦為六腑之一，專司傳導之職，“傳化物而不藏”，以通為用，“通降”與“瀉而不藏”是六腑的共有特性。可見脾胃腸功能上升降相因，燥濕相濟，納運相助。

《張氏醫通·積聚》云：“善治者，當先補虛，使氣血壯，積自消也”,“治脾胃以調五臟”。吳崑《醫方考》曰：“脾胃者，土也。土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強。……。若治重癥者，宜以脾胃為主。”

可見腸癌治療上應有別于其他臟腑的惡性腫瘤，腸癌涉及臟和腑，需顧腑氣不利。治療上除其培扶正氣外，應注意調暢腑氣，復其通降功能。治療遵循“脾宜健運，胃宜和降，腸腑宜通”。

2.1 補降有序

脾為陰臟、藏后天之精，滿而不實，病患多虛。“虛則太陰”，脾病宜用補法。《內經》亦強調人以“胃氣為本”，臟腑功能“皆得氣于胃”，故有“有胃氣則生，無胃氣則死”之稱謂。李東垣云:“脾胃內傷，百病由生。”脾虛易生濕邪，濕邪困阻脾胃，臨床上常見到患者有腹脹便溏，神疲氣短，面色少華，食少納呆、舌苔薄膩或厚膩等濕困脾胃的癥狀。治療重在調護脾胃，脾得健運而氣行，胃得降而能通和。

健脾補氣藥首推人參和黃芪，因人參善補五臟之氣，守而不走，補氣而無剛燥，兼顧脾與胃；黃芪補氣善走肌表，走而不守。兩藥相伍一走一守，動靜相宜，相得益彰。《藥鏡》云:“人參養氣，無黃芪而力弱。”

其次結合脾虛生濕的病理特點，脾主運化水液，脾虛濕滯，濕邪侵犯人體，困阻脾陽，濕邪內停，流竄臟腑而為病。臨床需配合應用白術、茯苓、淮山藥、薏苡仁等健脾益氣滲濕的藥物，《宣明論方》云:“補瀉脾胃之本者，燥其濕則為瀉，潤其燥則為補。”《醫學啟源》云白術“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃”,是健脾益氣之要藥。

三則認為腸癌患者久病脾虛中氣下陷，治療上宜升陽舉陷，李東垣亦主張中焦補益應注意維護清陽。臨證中可加用升麻、柴胡以升陽益氣舉陷。脾為陰土，陽氣易衰，陽虛則陰氣盛。

在培補中焦的治療中應升降結合，樹脾陽，升脾氣。脾胃一升一降是為人體氣機升降的樞紐，《素問·舉痛論》曰:“百病生于氣也”，脾胃之太過與不及皆可致其余四臟之氣不能平。脾氣宜升，胃氣宜降，補降有序，五臟六腑、五官九竅以及四肢百骸皆得濡養而無病。《素問·五臟別論》曰:“中央土，以灌四傍”“胃者，水谷之海，六腑之大原也。” 治療上宜補脾、行氣、滲濕兼顧。

2.2 腑氣宜通降

胃腸屬六腑，胃為陽土、喜濕而惡燥，有易化燥傷津形成陽明腑實證的生理特征。《素問·五臟別論篇》曰:“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿”。胃腸主傳化，實而不滿，以通降為用，患病多屬實證。《內經》云:“陽道實，陰道虛”“實則陽明”，治療上多用瀉法，腸道腫瘤以通降為主。腑氣壅實、傳導不利，可配通下之法，有清下、潤下、溫下之別。臨證應結合胃腸通降功能的同時，也關注患者正邪的偏盛偏衰，理方力求平和，“衰其大半即止”，不可消伐太過，反之會耗氣散氣；通下太過則也會傷及陰津。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1

劉某，女，75歲，2017年11月無明顯誘因出現大便變形、帶血、呈柏油樣，時伴上腹部隱痛，自覺頭暈乏力、體重下降，外院檢查，最后確診為乙狀結腸癌，即行左半結腸切除加大網膜腫塊切除術。術后病理：“中一高分化管狀腺癌，侵及全層達漿膜外脂肪組織，腸系膜淋巴結4/24”。術后口服卡培他濱化療2個療程(1 500 mg，每日2次)。2018年3月復查發現：肝內多發轉移，腹腔內及腹膜后多發小淋巴結，病情進展，但患者本人拒絕進一步化療。2018年3月7日首診。癥見：患者神疲乏力，大便成黏不成形，矢氣較多，上腹悶脹不適、惡心、納少，肛門時有墜脹，無發熱，舌質暗，苔薄白膩，脈沉細。患者年老、加之經歷手術、化療，體虛弱。西醫診斷：乙狀結腸癌術后化療后多發轉移；中醫診斷：腸積(脾虛濕阻證)，治宜健脾益氣、降氣和胃，標本兼治，給予黃芪二陳湯加味。處方：黃芪20 g，黨參15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，炒白術10 g，土茯苓15 g，炒薏苡仁20 g，炒麥芽15 g，炒稻芽15 g，大血藤10 g，白花蛇舌草20 g，馬齒莧10 g，煅瓦楞子10 g，甘草5 g,予14劑。1劑/天，水煎2次混勻，共取汁200 mL，分2次服用,100 mL/次。2018年3月22日二診：患者大便基本成形，體力恢復，肝區隱痛，但肛門墜脹感未見減輕，舌質淡苔薄白，脈細弦。此乃久病肝氣郁結，治宜調肝運脾、祛除余邪。處方：上方+白芍10 g，煨木香10 g，繼服14劑。2018年4月11日三診：患者病情穩定，食欲尚可，大便成形、1次/日，肝區舒適，苔薄白，脈細，原方去木香、烏梅，加炒柴胡10 g,升麻10 g,升提中氣，繼服21劑。之后隨癥加減，主方藥不變。隨訪至2018年8月8日，患者一般狀況良好，復查CT顯示病灶無變化，病情穩定。

按語：患者為老年、女性、術后化療2個療程即出現肝及淋巴轉移，顯示化療無效，患者自愿選擇中醫藥治療。該患者為腸癌晚期，臨床治療應以改善患者不適癥狀，延長帶瘤生存為目的。《靈樞·百病始生》云:“壯人無積，虛則有之”。本方以黃芪、黨參為君藥重在益氣健脾、重振中土；陳皮、法半夏降氣和胃、化濕止嘔；白芍、煨木香柔肝養血行血，補而不滯；土茯苓、薏苡仁、白術、馬齒莧運脾滲濕；紅藤、白花蛇舌草、馬齒莧、煅瓦楞子解毒消癰、活血解毒；焦麥芽、焦神曲健胃消食，兼顧中焦生理特點，諸證自除。

3.2 驗案2

患者張某，男，67歲，2017年1月出現柏油樣便、量時多時少，伴腹脹痛，曾到外院就診經相關檢查確診為“橫結腸癌，病理為中-低分化腺癌”，后行手術切除+化療4程，具體不詳，因不能耐受患者拒絕繼續治療。2017年8月復查時發現“肝肺轉移”，放棄西醫的化療、靶向及其他治療，選擇中醫藥治療。2019年9月5日首診。主訴：腹部脹，排便不暢、難行，咳嗽，痰不多，煩熱不安，納呆、消瘦，乏力、眠差，舌質暗紅，苔薄黃膩，脈細。西醫診斷：結腸癌術后化療后肝肺轉移；中醫診斷：腸積(脾虛腑實證)，治宜健脾益氣、通腑清熱。給予黃芪四君子湯加味。處方：黃芪20 g，黨參15 g，白術10 g，土茯苓10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，瓜蔞仁15 g,桔梗10 g，大血藤15 g，大黃5 g,桃仁10 g，馬齒莧15 g，冬瓜仁20 g,炒谷芽15 g，炒稻芽15 g，甘草5 g。7劑，1劑/天，水煎2次混勻，共取汁200 mL，分2次服用,100 mL/次。2017年2月8日二診：患者排便不暢好轉，咳嗽減輕，仍訴睡眠差、夢多，舌質暗，苔薄黃膩，脈細。上方加炒柴胡10 g，白芍10 g，服藥14劑后患者諸癥趨好。2017年11月7日三診：腹脹好轉，大便通暢，咽癢、咳嗽明顯緩解，上方去大黃，繼予15劑煎服。隨訪至2018年8月8日，患者一般狀況良好，復查CT顯示病灶無變化，病情穩定，生活自理。

按語：患者就診時已出現肝、肺轉移，《內經》云:“肺與大腸相表里”，腸病肺受累，屬正虛邪盛，所以治療上需培扶脾肺之氣，增強祛邪能力。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，善益氣健脾。黨參善補脾肺之氣，守而不走，補氣而無剛燥；加黃芪補氣善走肌表，走而不守，兩藥相伍一走一守，動靜相宜。《藥鏡》云:“人參養氣，無黃芪而力弱。”炒柴胡、白芍疏肝柔肝顧養肝陰，防治肝旺克脾土。患者腸腑燥結，大黃、桃仁、冬瓜仁肺腸同治；與大血藤、馬齒莧合用，有解毒消癰、散結祛瘀之功效，祛除肝肺之邪，攻補兼施，獲效迅速。

4 討論

《景岳全書》云: “壯盛人無積，虛人有之，故當養正則邪自除。”中醫治療惡性腫瘤貴在堅持，培扶正氣是治療惡性腫瘤的根本,“正氣內存”才能改善生存，降低死亡率。《證治準繩》曰：“補益其氣，兼導達經脈，使榮衛流通，則塊自消矣。”近代醫學家邱佳信也強調“有瘤必體虛，有虛首健脾”，中焦脾與胃為“五臟六腑之大源”。臨床用藥需病證結合，補益以“損者益之，勞者溫之”和“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以血”為基本組方原則。重視生理病理特性，宜“補降通兼顧”論治大腸癌，臨床療效顯著。