從氣陰兩虛論治老年冠心病

孫曉霞，韓旭

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029)

冠心病(CHD)又稱缺血性心肌病，是各種原因導致冠脈發生粥樣硬化，使心肌急劇的短暫的缺血所引起的綜合征。是臨床上發病率較高的一類心血管疾病，時刻危及著患者的生活質量與生命健康[1]。臨床上通常以西藥作為主要治療方案，但總體療效欠佳[2]。導師韓旭認為，老年冠心病屬本虛標實，以氣陰兩虛為本，痰瘀互結為標，該病與中醫胸痹心痛病相似，從胸痹心痛論治，常取得良好的療效。益氣養陰湯是根據老年胸痹病本虛標實的病機而設，體現了治病求本，益氣養陰為先的治療特色，經多年臨床實踐證實該方能有效防治老年冠心病。現從氣陰兩虛論治冠心病的臨床經驗如下。

1 冠心病的病因病機

中醫學雖無“冠心病”這樣的病名，但根據其臨床癥狀及體征，多數醫家認為其屬于中醫學 “胸痹心痛病”的范疇。《黃帝內經》就有系列描述，如《素問·痹論》云:“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘……”,《素問·臟氣法時論》云:“心病者，胸中痛，……膺背肩胛間痛，兩臂內痛……”。不僅描述冠心病的癥狀，亦明確的闡釋其病機，即脈痹日久不愈，脈道不通，病由脈及心，終成心痹。東漢·張仲景《金匱要略》首先提出“胸痹”病名，并設專篇進行討論，認為其病因病機為“陽微陰弦”，后人論述此病也多從此發揮。

1.1 氣陰兩虛是老年冠心病病機的基礎

《醫方考》曰：“氣化則物生，氣盛則物壯，氣弱則物衰，氣正則物和……”。 氣是推動和調控著人體內的新陳代謝，是構成人體的精微物質之一，也是人體生命活動的最基本的物質，故古人有“氣聚則生，氣散則死”之說。老年冠心病氣陰兩虛證的形成與人們生活習慣、心理和年齡等因素密切相關。隨著人們物質生活水平的提高，食入較多高蛋白、高熱量、高脂肪的食物，從而化火傷陰；老年憂愁多思，生活壓力加大，“五志過極而化火”，則火熱內生，耗氣傷陰；《黃帝內經》言：“年四十，而陰氣自半也，……年六十，陰痿，氣大衰……”，隨著年齡的增長，人體的臟腑功能漸衰，氣血津液漸少，加之年邁體虛，以氣陰兩虛為首要，故氣陰兩虛為老年冠心病常見的證型。

1.2 痰瘀互結是老年冠心病病機的關鍵

“氣為血之帥”“血為氣之母”，老年人臟器漸衰，尤其是脾胃的功能減退，使“人氣”生成障礙。脾氣虛弱，氣血生化乏源，心氣不足，鼓動無力，則發為胸悶心慌、胸部疼痛等癥狀；氣虛無以行血，常致血瘀之癥，瘀血留于胸部，常致胸悶刺痛感，發為胸痹心痛；脾胃虛弱，陰津生化乏源，心失所養，則胸部隱痛不適；陰津虧虛日久，陰虛則陽亢，虛火灼陰，久而煎灼心之陰津而成瘀，心脈痹阻不通，不通則痛，發為胸痹心痛。氣虛無力推動水液運行，則水液內停，日久痰濕痹阻，胸陽不振，易形成痰、飲、水、濕等病理產物，導致胸痹的發生。此外，氣虛溫煦作用減弱則陰寒內生，寒邪具有凝結、收引的特點，故陰寒凝液為痰、凝血成瘀，發為胸痹心痛。反之，瘀血痰凝日久，影響氣血津液的運行和氣血津液的生成，使氣陰兩虛加重。總之，氣虛和陰虛，均可生痰成瘀，兩者又可互為病因，致痰瘀互結，壅滯胸中，脈道閉塞，心脈痹阻，氣血瘀滯，發生胸痹。正如張儉等[3]言，陰陽兩虛，陰虛內盛，虛火煉津成痰，痰濁阻滯脈道，造成心脈不暢，引起瘀血而致冠心病。

然而，胸痹的病機常相互轉化即因實致虛。痰瘀凝滯心脈，病延日久，常耗氣傷陽，引起心氣不足或陰陽俱損等；瘀阻脈絡，血脈不通，瘀血不去，新血難生，瘀留日久，則心氣痹阻，心陽不振。由此可知，此病是一種本虛標實、虛實夾雜的復雜性心血管疾病,臨床治療胸痹當治病求本，標本兼治。

2 從氣陰兩虛辨證

2.1 辨證要點

舌為心之苗，舌與心在生理和病理上密切相關，心之精氣盛衰及功能常變可從舌象的變化得以反映。氣虛者，可見舌質淡，苔薄白，若氣虛氣化不利，則水濕痰濁內生，則見白膩苔或水滑苔；陰虛者，則舌質淡、苔干或見苔光質紅；若痰濕瘀血阻滯脈道，血脈不和，則見舌質紫暗，或有瘀斑，還可見舌下脈絡迂曲青紫增粗呈虬狀。另外，心主血脈，心氣推動和調控著心臟的搏動，老年冠心病患者脈象多虛細緩，或結代。臨床癥狀也是診斷的重要依據，氣陰兩虛型老年冠心病患者常兼有心悸胸悶，氣短乏力，自汗，動輒尤甚，易于感冒，納差痞滿，或虛煩不寐，五心煩熱，夜間盜汗，便秘等癥狀。臨證中應四診合參，綜合辨證，全面認識疾病的性質，用藥時才能直達病所，療效顯著。

2.2 治法治則

氣陰兩虛是老年冠心病病機的基礎，故臨證治療當以益氣、養陰為基礎顧護正氣，痰瘀互結是老年冠心病病機的關鍵，臨證用藥當佐以活血化瘀、化痰通絡之品祛除邪氣。治療冠心病時，益氣養陰為主，祛瘀化痰為輔，每獲桴鼓之效。《理虛元鑒》云：“治虛有三本……肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎，治虛之道也。”自古以來，醫者治療老年性疾病多從腎論治，以補益腎精為基礎。然脾胃為后天之本，氣血生化之源，肺的津液來源于脾胃，心肝腎之經血亦源于脾胃的不斷充養，《靈樞·營衛生會》言，“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣……”。若脾胃功能不健，津液生化不足，則氣血生化乏源，氣虛難補，陰虛愈甚。因此，治療上應重視調養脾胃功能，使脾胃功能健運，氣血津液充足，則氣陰兩虛之證自愈，則胸痹病心痛得愈。

2.3 方藥應用

隨著中醫藥在臨床的應用不斷發展，已經取得了一定的效果。許多臨床和實驗研究表明，中藥有改善心肌缺血狀態，改善糖、脂質代謝紊亂和降低血管炎性反應等作用[4]。臨證以益氣養陰湯治療老年冠心病，此方為益氣健脾、活血通絡之方，脾胃氣足，則脾胃納運相助，氣機升降相因，氣血生化有源，則氣陰充足，血運通暢；活血通絡，脈絡通暢，則氣血循于常道。其藥物組成包括：黃芪、黃精、太子參、炒白術、茯苓、熟地黃、赤芍、丹參、當歸、川芎、枳殼、桔梗、甘草。臨證辨證施治，若氣虛水停，痰濕痹阻心脈者加陳皮、法半夏燥濕化痰，瓜蔞、薤白化痰通陽；氣虛日久及陽，陽氣虛者，加桂枝、仙茅、杜仲溫補陽氣，通陽止痛。陰虛火旺者，加牡丹皮、生地黃、黃柏、知母滋陰清熱，活血通絡；瘀血痹阻嚴重者，配伍水蛭、地龍、雞血藤、絡石藤活血化瘀，通絡止痛。

3 病案舉隅

3.1 驗案1

李某，男，72歲，2017年8月12日初診。患者于今年3～6月感胸悶心慌、胸部隱痛等不適，外院診斷為冠心病。口服西藥如速效救心丸、單硝酸異山梨酯等能緩解一時。近來發作頻繁，胸悶心慌、偶有胸前憋悶疼痛，勞累后加重，伴見全身乏力，氣短、自汗，加重時口服速效救心丸，約3～6 min緩解。患者平素覺全身乏力，納谷欠佳，夜寐欠安，二便調。舌苔薄白，質暗紅，有紫氣，脈細弱無力，偶結代。辨證為氣陰兩虛，氣虛血瘀。治以益氣養陰、祛瘀通絡為法，以益氣養陰湯為基礎方加減。組方：炙黃芪10 g，太子參15 g，炒白術10 g，茯苓丁10 g，熟地黃10 g，全當歸10 g，川芎10 g，丹參15 g，麩炒枳殼10 g，桔梗6 g，合歡皮15 g，酸棗仁30 g，生甘草5 g。共14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。西藥繼服。14天后復診，自覺胸悶心慌、胸前憋悶疼痛感較前皆有好轉，食欲漸佳，但仍夜寐欠佳，舌苔薄，質暗紅，脈細弱無力，伴結代。原方加茯神10 g，炒酸棗仁50 g，首烏藤15 g，煅龍骨(先煎)24 g，煅牡蠣(先煎)24 g。服30余劑后，胸憋悶疼痛未作，夜寐尚佳，囑患者在家里或在家人陪同下慢步行走，適當運動，保持心情愉悅，清淡飲食。

按語：本案患者老年男性，臟腑功能減退，脾胃運化功能減弱，故納谷欠佳，致氣血生化乏源，日久則氣陰兩虛；氣虛則血液運行不暢，血瘀心臟，則胸部憋悶疼痛。故治以益氣養陰、祛瘀通絡為法。方中炙黃芪甘溫，補中益氣；太子參歸脾肺經，益氣健脾，補氣以行血；炒白術補益脾胃之氣，且以苦溫健脾燥濕，助脾運化氣虛水停之痰濕；茯苓丁滲利濕濁，并使參、術補而不滯；孟華等[5]發現當歸、川芎、丹參里的有效成分對微血管內皮細胞均有明顯促增殖作用，同時具有促進微血管再生的作用，遂予熟地黃滋補陰血，當歸補血行血，川芎活血行氣，丹參活血祛瘀，四藥合用，共成補血活血、祛瘀通絡之功。氣虛日久，氣血無力運行則氣滯，故常以枳殼降氣寬中，桔梗開宣肺氣，一升一降，調節全身氣機，取其“治瘀須調氣,氣調瘀易去”之意。生甘草甘溫益氣、調和諸藥。諸藥相合，故取得較好的臨床療效。

3.2 驗案2

張某，女，68歲，2017年8月12日初診。患者心絞痛8月余，現服抗凝、擴冠、調脂等西藥，但療效不顯。院外冠脈CTA：左前降支冠脈粥樣硬化，狹窄約33%。刻下：胸骨后隱隱灼痛，伴見心煩少寐，胃脘隱隱灼痛，手足心熱，夜間盜汗，小便調，大便秘結，2～3日1行。苔光質紅，有紫氣，脈沉細數。證屬陰虛火旺，虛火煎灼心陰成瘀。治以滋陰清火、宣痹通脈為法。處方如下：蒸黃精10 g，炙黃芪10 g，太子參15 g，炒白術10 g，茯苓丁10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，赤芍10 g，白芍10 g，肥知母10 g，炒黃柏10 g,全當歸10 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，桔梗6 g，麩炒枳殼10 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，生甘草5 g。西藥繼續服用。14天后復診，患者胸骨后灼痛緩解，盜汗稍有好轉，大便漸調，中藥原方去火麻仁10 g，郁李仁10 g，加浮小麥30 g，糯稻根15 g，麻黃根12 g，五味子6 g。2017年9月9日三診，胸骨后灼痛明顯減輕，上方繼作調整，善后調理。

按語：本案老年女性患者，氣陰虧虛，陰虛火旺，煎灼心液成瘀，心失濡養，不榮則痛，心脈瘀阻，不通則痛，發為胸痹心痛。治以滋陰清熱、宣痹止痛為法。患者胃脘隱隱灼痛，為脾胃陰虛之征，脾胃失于健運。《格致余論》認為老年人多“內虛脾弱，陰虧性急”，故老年疾患常以養陰理脾之法治之。《本草綱目》云黃精能“補諸虛……填精髓”，故方中黃精養陰生津，以“壯水之主，以制陽光”；太子參、炒白術、茯苓丁、生甘草四藥合四君子湯之意，補氣健脾促進氣血津液的化生；“氣機不轉，一苛難除”[6]，臨證常以治氣為關鍵，采用補氣、 理氣之品調暢氣機，四君子湯雖可益氣健脾,但升發氣血之力不足，氣血不能升發上升至胸中,宗氣不能貫脈中以助血行,故予枳殼、桔梗宣暢全身氣機，使胸中氣血充沛,血脈通暢，胸悶等自可改善。陳仁富等[7]報道，四物湯配方顆粒可維持血管緊張度的平衡狀態，保護心肌免受缺血損傷，故配伍熟地黃、赤白芍、全當歸及川芎補血養血、祛瘀止痛；另外，吾師從“一味丹參頂四物”之意，且丹參可改善血液流變學、抑制血小板聚集及抗血小板活化[[8]，遂伍丹參活血祛瘀。綜觀全方，益氣養陰為治病之本，祛瘀通絡為治病之標，以達標本兼顧之功。

4 結語

余跟師于臨床，知師崇尚脾胃學說，繼承并發揚了“脾胃為后天之本、氣血生化之源、人以胃氣為本”的中醫學理論。對于現代老年高發的冠心病，強調脾胃虛弱致氣血生化乏源，以此引發氣虛、血少、痰凝、血瘀的證候，臨證尋求發病之根，論治重視“調中央以通達四旁”，益氣養陰治本為主，組方升降相宜而兼顧祛瘀化痰，用藥四兩撥千斤。臨證以益氣養陰湯加減治療冠心病，治病求本，辨證施治，遣方用藥隨證加減，取得了較顯著的臨床療效。