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周婷婷，談?dòng)?/p>

(1.秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMS)是指子宮內(nèi)膜組織，包括腺體和間質(zhì)，在宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)周期性出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕等[1]。該病病變廣泛、形態(tài)多樣，并極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，且具有雌激素依賴特點(diǎn)，其發(fā)病率一般在10%～15%，且呈逐年上升趨勢(shì)，其中約30%～50%的內(nèi)異癥患者伴發(fā)不孕癥[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)內(nèi)異癥的主要治療手段有手術(shù)治療、藥物治療、介入治療，但內(nèi)異癥的主流治療方式多與助孕相悖。隨著中醫(yī)藥防治內(nèi)異癥的臨床、基礎(chǔ)研究日趨深入,其治療優(yōu)勢(shì)亦日漸凸顯。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制尚未闡述清楚。學(xué)者們提出經(jīng)血逆流種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、遺傳學(xué)說、免疫學(xué)說、環(huán)境學(xué)說等，均難臻其善。在科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐循證的基礎(chǔ)上，郎景和院士總結(jié)內(nèi)異癥形成“三步曲”:粘附、侵襲、血管形成，稱為“3A”程序，并提出“在位內(nèi)膜決定論”學(xué)說[3]。近年來又有專家提出“子宮內(nèi)膜干細(xì)胞理論”[4]。該學(xué)說認(rèn)為內(nèi)異癥的發(fā)生是具有活性的子宮內(nèi)膜基底層的干細(xì)胞異常脫落逆流進(jìn)入盆腔，在局部微環(huán)境作用誘導(dǎo)下增殖、分化，成為組織特性不同的內(nèi)異癥病灶。同時(shí)相關(guān)基因的調(diào)控與表達(dá)異常、免疫炎癥反應(yīng)等亦有可能與內(nèi)異癥密切相關(guān)。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“血瘕”病癥范疇。《證治準(zhǔn)繩》曰：“血瘕之聚，腰痛不可俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深達(dá)腰腹此病令人無子”；《諸病源候論·瘕候》曰:“血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，……小腹里急苦痛，背膂疼，深達(dá)腰腹下攣，……月水不時(shí)，乍來乍不來，此病令人無子。療之，瘕當(dāng)下，即愈。”兩段論述均與內(nèi)異癥的表現(xiàn)相似。病因病機(jī)方面，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，“瘀血”是該病的主要病理因素，活血化瘀中藥治療內(nèi)異癥也取得了一定的療效[5-7]。已有研究提出活血化瘀方藥可能對(duì)異位內(nèi)膜干細(xì)胞凋亡過程產(chǎn)生影響[8]。

概“經(jīng)水出諸腎”“腎主生殖”“胞脈系于腎”,提示女性的經(jīng)帶產(chǎn)乳均與腎的活動(dòng)密切相關(guān)。《諸病源候論》曰：“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血以致體虛，風(fēng)冷邪氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈”。《傅青主女科·錘子門》記載說：“婦人有腰背酸楚腹脹，乃任督脈虛，治法必先去其虛，而補(bǔ)其任督……”。因此，離經(jīng)之血——“瘀血”為內(nèi)異癥發(fā)病之標(biāo)，其發(fā)病之本乃腎虛不足。不僅是先天遺傳基礎(chǔ)上的腎氣不足，也是多次的孕墮及宮腔操作導(dǎo)致腎氣受損。《素問·靈蘭秘典論》曰：“君主之官，神明出焉。” 又有《靈樞·邪客》：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”心主神明，為五臟六腑之大主，居于上焦為陽，主火；腎藏精，主生殖，內(nèi)寓真陰真陽，居于下焦為陰，主水。心陽下降至腎，能溫養(yǎng)腎陽；腎陰上升至心，則能涵養(yǎng)心陰。心火和腎水互相協(xié)調(diào)，彼此交通，保持動(dòng)態(tài)平衡。《傅青主女科》曰：“胞胎居于心腎之間,上系于心,而下系于腎。”蓋胞胎居于心腎之間，藉胞脈、胞絡(luò)與心腎相連。胞宮之藏，實(shí)乃腎之封藏，胞宮之瀉，實(shí)乃心氣之動(dòng)，故月經(jīng)周期中陰陽消長轉(zhuǎn)化的周期性節(jié)律運(yùn)動(dòng)與心腎密切相關(guān)，心、腎、胞宮連成一體，形成心-腎-子宮軸[9]。腎陰不足，不能上濟(jì)于心，心火亢盛；腎陽不足，心陽無以振奮。心火獨(dú)旺在上，下劫腎陰；心陽不足，不能下溫腎陽，至此惡性循環(huán)，導(dǎo)致心-腎-子宮軸紊亂，陰陽轉(zhuǎn)化失常，沖任氣血失調(diào)，瘀滯于內(nèi)，形成癥瘕。

故談師認(rèn)為該病系心-腎-子宮軸功能紊亂，心腎不交所致。病機(jī)為腎虛氣弱, 正氣不足, 瘀血濁液流注于胞絡(luò)胞脈之中, 泛溢于子宮之外, 并隨著陰陽的消長而轉(zhuǎn)化發(fā)作。針對(duì)內(nèi)異癥患者，若一味應(yīng)用活血化瘀藥物，僅能緩解一時(shí)疼痛，不能根治該疾，應(yīng)抓住內(nèi)異癥病變的本質(zhì)，從心腎論治，緊扣辨證論治、治病求本、標(biāo)本兼治的中醫(yī)診治思想，施行個(gè)體化治療，恢復(fù)心-腎-子宮軸的陰陽平衡，使得沖任通暢，氣血和調(diào)。現(xiàn)將其診療思路介紹如下。

1 滋陰補(bǔ)陽，滋腎寧心

談師繼承國醫(yī)大師夏桂成教授的“調(diào)周法”學(xué)術(shù)理論與思想,并根據(jù)內(nèi)異癥發(fā)生的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用實(shí)際,將四期調(diào)周法簡化為二期調(diào)周法,強(qiáng)調(diào)經(jīng)后、經(jīng)前兩期陰陽有序而順利的消長。經(jīng)后期陰長陽消，陰氣漸盛。經(jīng)前期重陰必陽，陽氣復(fù)生。陰平陽秘，精神乃治。故滋陰補(bǔ)陽、分期論治，順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽變化，亦是本病立法論治的指導(dǎo)思想。以滋陰補(bǔ)陽方序貫治療內(nèi)異癥，即經(jīng)后期予以滋陰方，經(jīng)前期予以補(bǔ)陽方的連續(xù)治療[10]。

經(jīng)后期陰長陽消，以滋陰養(yǎng)血為主，是奠定基礎(chǔ)階段,以滋陰方加減，由歸芍地黃湯化裁而來，藥物組成：當(dāng)歸、白芍、熟地黃、山藥、菟絲子等。古人云：靜能生水。陰主靜、主降。經(jīng)后期腎陰癸水的滋長，須以心神安靜為前提。同時(shí)，長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該類患者常有低溫相偏高的表現(xiàn)，考慮多半是由于氣滯血瘀，經(jīng)血瘀滯于內(nèi)或心肝郁火，氣火偏旺。故經(jīng)后期除滋陰補(bǔ)腎外，常加入鉤藤、蓮子心、合歡皮、酸棗仁、茯神等寧心安神的藥物以及生山楂、赤芍、石見穿等活血散瘀之品。全方滋腎寧心，散瘀消癥，使心腎交濟(jì)，氣血津液運(yùn)行正常,痰濁血瘀得化。

經(jīng)前期陽長陰消，陽氣的旺盛有利于瘀血痰濁等病理因素的消除。子宮內(nèi)膜異位癥患者常見經(jīng)前期陽長不足，以腎陽虛及脾腎陽虛為主。故補(bǔ)腎助陽，維持陽長，是經(jīng)前期的治療關(guān)鍵。經(jīng)前期緊連行經(jīng)期，若此期陽長足夠，則行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰順利，痛經(jīng)亦可逐漸緩解。此時(shí)以助陽方加減，該方源于毓麟珠，藥物組成川斷、杜仲、紫石英、巴戟天等。同時(shí)，陽長運(yùn)動(dòng)亦是在心火下降的前提下進(jìn)行。對(duì)于心火的調(diào)節(jié)，可加入龍骨、龍齒、琥珀等鎮(zhèn)心安神，且不影響脾陽。對(duì)于以促孕為目的患者，尚可加入山茱萸、菟絲子、芡實(shí)等偏于斂藏安神的藥物。諸藥合用溫陽化濁、理氣止痛。

臨床研究提示滋陰補(bǔ)陽中藥可以調(diào)整子宮內(nèi)膜異位癥患者的性激素水平，改善妊娠結(jié)局[11]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)滋陰補(bǔ)陽序貫中藥治療后的差異基因涉及多個(gè)不同的信號(hào)通路，如細(xì)胞黏附分子、PPAR、P53、鈣離子通道等，可能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、抗凋亡以及甾體激素合成、代謝過程等環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌環(huán)境，改善卵巢功能[12]。由此或可推斷滋陰補(bǔ)陽中藥方對(duì)內(nèi)異癥疾病進(jìn)展過程中細(xì)胞粘附、侵襲及血管形成亦產(chǎn)生一定的影響。

2 方證相應(yīng)，清心疏肝

方證相應(yīng)，簡而言之，證以方名，方隨證立，是臨證取效關(guān)鍵，方證對(duì)應(yīng)則有效，反之則無效。談師治療本病在結(jié)合滋陰補(bǔ)陽序貫治療的同時(shí)，常結(jié)合患者的意愿、年齡、生育要求、病變范圍、癥狀嚴(yán)重程度、既往治療史以及肝脾腎等臟腑的狀態(tài)不同而采用個(gè)體化治療方案，處方用藥側(cè)重有所不同。《癥瘕門》云：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血”。對(duì)于體質(zhì)健壯，以痛經(jīng)癥狀為主的青年患者，治以消癥止痛、行氣活血為主，自擬“內(nèi)異消癥方”，藥如黨參、黃芪、茯苓、鬼箭羽、地鱉蟲、木饅頭、皂角刺、貫眾、海藻、昆布、夏枯草、炒當(dāng)歸、紫丹參、生山楂等。其中黨參、黃芪、茯苓補(bǔ)氣健脾，為君藥，鬼箭羽、木饅頭、地鱉蟲破血消癥為臣藥，當(dāng)歸、皂角刺、貫眾、丹參活血化瘀通絡(luò)，海藻、昆布、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，共為佐藥，生山楂消積行氣散瘀為使藥。全方標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施。臨床研究表明以該方治療復(fù)發(fā)性卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥，可以有效降低血清CA125水平,縮小囊腫,緩解臨床癥狀,并可通過降低CD8，升高血CD4、CD4/CD8比值調(diào)節(jié)患者細(xì)胞免疫功能[13]。《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡皆屬于心。”女子血常不足，氣常有余。該類患者易肝失疏泄，情志失常，久病失調(diào)，病及于子，導(dǎo)致心肝火旺，可加入柴胡、香附、郁金、青龍齒、紫貝齒等入心肝經(jīng)疏肝理氣，清心除煩。《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官。”李東垣在《脾胃論》中指出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”患者脾胃功能的強(qiáng)弱不僅決定患者的身體素質(zhì)，也會(huì)影響對(duì)所用藥物的消化吸收。活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)藥物多半苦寒?dāng)∥浮?duì)于平素脾胃功能虛弱患者，更宜注意顧護(hù)脾胃，減少活血化瘀藥尤其是蟲類藥的應(yīng)用，可選健固湯、香砂六君子湯加減。

3 中西合璧，健脾養(yǎng)心

內(nèi)異癥患者主要表現(xiàn)為盆腔痛、月經(jīng)不調(diào)及不孕者，除可選用中醫(yī)藥調(diào)經(jīng)止痛，改善癥狀外，必要時(shí)還需結(jié)合西醫(yī)加強(qiáng)療效，以免延誤治療時(shí)機(jī)。西藥藥物治療包括非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)五大類。若卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑≥4 cm、合并不孕或痛經(jīng)癥狀藥物不能緩解等情況需行手術(shù)治療。術(shù)后采用美國生育協(xié)會(huì)修訂的分期法(r-AFS) 進(jìn)行病情程度的分期，指導(dǎo)預(yù)后判斷、療效評(píng)估及后續(xù)治療。針對(duì)不孕癥患者人群，還提出了“子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)”(endometriosis fertility index，EFI)，并逐漸被越來越多的學(xué)者所采納，基本成為了目前內(nèi)異癥相關(guān)不孕的主流評(píng)估系統(tǒng)。臨床實(shí)踐證實(shí)，患者術(shù)后的非體外受精累積妊娠率與其EFI呈正相關(guān)[14]。部分內(nèi)異癥合并不孕癥患者，如年齡在35歲以上、不孕年限超過3 年，尤其是原發(fā)性不孕者；重度內(nèi)異癥、病灶切除不徹底、盆腔粘連、輸卵管不通者，應(yīng)建議積極行輔助生殖技術(shù)助孕[15]。此時(shí)患者生育欲望強(qiáng)烈而不得自然受孕，常思慮過度，損傷心脾，加之手術(shù)損傷正氣，導(dǎo)致心血不足，脾虛不運(yùn)，濕痰為患，痰瘀互結(jié)，沖任不調(diào)。又有“沖脈起于胞中，隸屬陽明。”故在行氣活血的同時(shí)，尚需兼顧健脾養(yǎng)心，方選歸脾丸、柏子仁丸加減。若行GnRH-a治療后出現(xiàn)潮熱、盜汗、煩躁、失眠等低雌激素癥狀，此為腎陰不足，心腎不交，可行中藥反添加療法，方選清心滋腎湯加減益腎寧心安神，藥如黃連、煅龍骨、煅牡蠣、鉤藤、紫貝齒、蓮子心、淮山藥、熟地黃、茯苓、山萸肉等。

4 博采眾長，內(nèi)外合治

內(nèi)異癥證候復(fù)雜、纏綿難愈，在“病證結(jié)合”的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)外治法治療本病。常見的中醫(yī)外治法有針灸、按摩、熏洗、敷貼、中藥灌腸等。其中中藥保留灌腸、敷貼法及針灸因操作方便、效果優(yōu)良而得到了廣泛的應(yīng)用。行經(jīng)期以結(jié)合針灸治療為主，選穴在辨證論治的基礎(chǔ)上以活血化瘀，行氣止痛為主，常見穴位為關(guān)元、氣海、三陰交、子宮等。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑ⅲ焕碚撸瞧つw臟腑之文理也。”以中藥外敷，可使藥性從皮膚毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，持久發(fā)揮療效。而灌腸能使藥液通過局部直腸黏膜吸收，減輕藥物對(duì)消化道刺激的同時(shí)直接作用于盆腔，藥力直達(dá)病所。何苗[16]以復(fù)方大血藤灌腸聯(lián)合散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療內(nèi)異癥術(shù)后患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率較單純口服藥物組減低，且患者痛經(jīng)及性交痛的疼痛情況改善明顯。并有研究證明中藥灌腸劑可能通過降低腹腔液CA125及IL-6，從而發(fā)揮治療作用[17]。故在非經(jīng)期，常囑患者少腹熱敷內(nèi)異消癥方藥渣，并配合中藥灌腸方(敗醬草、三棱、莪術(shù)、桃仁、荔枝核、地鱉蟲、石見穿、桂枝、垂盆草)，以達(dá)到內(nèi)外兼治之效。方中敗醬草、垂盆草清熱解毒，三棱、莪術(shù)、石見穿破血消癥，化瘀止痛，桃仁活血化瘀，荔枝核行氣散結(jié)，地鱉蟲破血逐瘀，桂枝溫通經(jīng)脈，全方共奏清熱解毒、活血化瘀、消腫散結(jié)之功。

5 結(jié)語

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見疑難雜癥，中西醫(yī)對(duì)本病的治療各具優(yōu)勢(shì)。談師認(rèn)為該病系心-腎-子宮軸功能紊亂，心腎不交，瘀血濁液留滯于胞脈胞絡(luò)，并隨著陰陽的消長而轉(zhuǎn)化發(fā)作。臨床治療應(yīng)充分把握子宮內(nèi)膜異位癥的病因病機(jī)特點(diǎn)，補(bǔ)腎活血，注重調(diào)心。經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血，經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽，順應(yīng)在月經(jīng)周期不同階段陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律，燮理陰陽，調(diào)整心-腎-子宮軸。臨癥之時(shí)又當(dāng)注意變通，辨證結(jié)合患者年齡、有無生育要求等自身狀況。脾胃虛弱者健脾養(yǎng)心，心肝郁火者清心疏肝，使得方癥相應(yīng)。另外，談師注重結(jié)合外治法，經(jīng)期針灸法溫經(jīng)通絡(luò)，活血止痛，非經(jīng)期灌腸聯(lián)合熱敷活血消癥，達(dá)到祛邪不傷正，扶正不留瘀的效果。必要時(shí)需得借助西醫(yī)診治手段。最終達(dá)到在改善患者癥狀的同時(shí)，調(diào)整女性生殖內(nèi)分泌環(huán)境，起到調(diào)經(jīng)助孕的功效。