王雪峰教授“異病同治”思想在兒童抽動癥與多動癥治療中的應用探析

沈紅巖，王雪峰

(遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

異病同治，指不同疾病如證候或病機相同，即可采用相同的方法治療。多發性抽動癥與多動癥是學齡兒童常見的神經心理疾病，兩者頗有相通之處。首先，多發性抽動癥病位主要在肝、脾，常涉及心、腎；兒童多動綜合征病位主要在心、肝、脾、腎，以心為主導。可見，二者的病因病機均與肝有關。其次，從病名便可看出二者均以“動”為主要臨床表現，多動癥是抽動癥最常見的共患病[1]，抽動癥合并多動癥的發病率約為25%～70%。基于此，王雪峰教授潛心研究，以相同藥物應用于兒童多發性抽動癥和多動綜合征屬于肝風內動夾痰證者，癥見易怒，抽動或好動，病久不愈等，實現了“異病同治”，臨床應用多年證實療效確切，同時驗證中醫“辨證論治”之理論。筆者有幸跟師學習得其悉心指導，現將導師對該病的診療思維整理介紹如下。

1 異病同治的理論基礎

“異病同治”主要指不同疾病，病因和/或病機相同，治法相同，即所謂“證同治亦同”。異病同治，源于《內經》“同病異治”理論，廣泛應用于《傷寒雜病論》。

《素問·五常政大論》說：“岐伯曰：西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之。所謂同病異治也。故曰：氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬之；氣溫氣熱，治以溫熱，強其內守。必同其氣，可使平也，假者反之。”指出雖然皆因外寒起病，但由于天氣、 地域不同，治法亦不同，此即“同病異治”思想的起源。《傷寒論》中關于“異病同治”的論述主要體現為同一方劑用治多種疾病，在《金匱要略》中體現的更加充分。《金匱要略》是張仲景《傷寒雜病論》一書論述雜病的部分，深刻體現了張仲景對異病同治的靈活運用[2]，因此有學者提出“異病同治”導源于《傷寒雜病論》[3]。最早明確提出“異病同治”的是清代陳士鐸，他在《石室秘錄》中有云：“同治者，同是一方而同治數病也。”王教授將異病同治思想應用于臨床兒童抽動癥與多動癥的治療上，即是因為抽動癥與多動癥在病因病機以及臨床表現上的聯系，當二者均屬于“肝風內動夾痰證”時即可應用相同方劑加減治療。

2 肝風內動夾痰是兩種疾病共同的重要病因病機

2.1 多發性抽動癥的中醫認識

多發性抽動癥(multiple tics，MT)，曾稱“抽動穢語綜合征”，現稱發聲與多種運動聯合抽動障礙，是一種復雜的慢性神經精神障礙。臨床表現復雜多樣，常見眨眼、擠眉、咧嘴、聳鼻、仰頸、聳肩，有的出現四肢或軀體的動作，如甩手、踢腿、跺腳、腹部抽動等，患兒常伴有不同程度的行為問題，如強迫障礙、注意力缺陷多動障礙等。本病多在兒童期起病，發病率約為2.4%[4]，近年來，兒童多發性抽動癥的發生、進展及復發均有所增加[5]。

中醫古籍中沒有關于本病病名的直接記載，根據其臨床表現，王教授認為其病位主要在肝、脾，與中醫之風證、痰證關系密切，屬于慢驚風、抽搐、瘛疭、筋惕肉瞤、肝風證等范籌。

《內經·病機十九條》云：“諸風掉眩，皆屬于肝，……諸暴強直，皆屬于火。”《古今醫統大全》：“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐。”指明了抽動的癥狀與肝、脾兩臟密切相關。《小兒藥證直訣·肝有風甚》中關于本病論述較為詳細：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而止于頭目，目屬肝，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不勝任，故目連劄也。”明確指出“眨眼”系“肝風”所致。清·林佩琴《類證治裁》：“且上升之氣，自肝而出，中挾相火，……肝陽化風。”指出肝易生風。《景岳全書·小兒則》曰：“凡驚風之實邪，惟痰火為最，而風火次之。”可見此病與風、痰有關，《幼科發揮》亦有云：“驚后其氣不散，郁而生痰，痰生熱，熱生風，如此而發搐。”

“風為百病之長”“百病皆因痰作祟”“怪病多痰”，生理上，小兒肝常有余，神氣怯弱，肝屬木，肝內寄相火，為風木之臟，精神緊張、所愿未遂等均可導致肝氣郁結，郁而化火，引動肝風而致抽動。表現為以頭、面部為主的各種頻繁抽動，如眨眼、擠眉、撅嘴咧嘴、伸舌、聳鼻、聳肩、夾背等動作，且多伴有面紅目赤，暴躁易怒，咽喉紅腫，聲音嘶啞，喉中痰鳴，脅下脹滿，抽動有力，大便秘結，小便短赤，舌邊尖紅，舌苔黃膩，脈弦滑的證候特征。又小兒脾常不足，“見肝之病，知肝傳脾”，肝氣乘脾，則脾虛痰聚，痰隨氣升，痰郁化熱生風，肝風夾痰上擾，則亦出現上述一系列的“動”的癥狀。肝屬風，“風不生善行而數變”，因此，本病表現為“多動”“走竄”的特點，即抽動癥狀的游走性，不固定性，如時而眨眼，時而擠鼻，時而聳肩，癥狀變化多樣。可見，抽動癥的發生與肝脾關系密切，風、痰是致病主要的病理因素。

2.2 從中醫肝脾角度認識多動癥

兒童多動綜合征又稱注意力缺陷多動癥(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)，舊稱輕微腦功能障礙綜合征，是兒童時期一種較為常見的行為異常性疾病。以注意力不集中、活動過多、沖動任性、自控能力差為特征,可伴有認知障礙和學習困難，智力正常或基本正常。可影響患兒生活、學習、社交、親情關系。國際上較為公認的的患病率為3%～9%[6]。

兒童多動癥在古代文獻中沒有直接對應的病名，但可見相關描述。如《靈樞行針》記載：“重陽之人，其神易動，其氣易往也……言語善疾，舉足善高。”在《素問·宣明五氣篇》中有云：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”可見多動癥與心、肝的、脾、腎關系密切，其特點是：心氣虛，則情緒多變、注意力不集中；腎精不足則髓海失充智力低下；肝陽上亢則多動、沖動，易激惹；脾虛則興趣多變、言語冒失、健忘。

“陰主靜，陽主動”“陰平陽秘，精神乃治”。可見多動癥的發生與五臟陰陽失調有關。王教授認為本病病位在心、肝、脾，以心為主導，與肝關系密切，肝陽上亢，動風夾痰上擾可引發多動癥。根據臨床表現可歸屬于中醫“臟躁”“失聰”“健忘”等病證。肝為剛臟，體陰而用陽，屬木，主風，性動，主疏泄、主筋，藏魂，其志怒，其氣急，主謀慮運動，為罷極之本。肝血充足，肝氣舒暢條達，方能使魂魄內守，神思安靜。反之如肝經郁熱，肝陽上亢，肝易動風，則出現性情暴躁，沖動易怒，多動任性，吵鬧不休，注意力不集中等多動癥的表現。脾屬土，為至陰之臟，其性靜，主藏意，在志為思，是思維活動的物質基礎。脾常不足，飲食不節或疾病所傷，可致脾失濡養而靜謐不足，則表現為多動少靜，興趣多變，情緒不穩定，言語冒失，心思不定，做事有頭無尾，不能自制等。脾虛肝旺乘之，加之脾虛易生痰，熱蘊痰結，肝風內動夾痰上擾，擾動心神亦會引起心神不寧、急躁易怒、多動、健忘、不寐、難以靜坐、唇紅口臭、胸悶納呆等癥狀。

2.3 肝風內動夾痰證的提出

目前，現代醫學對兒童多發性抽動癥與注意力缺陷多動障礙的病因及發病機制尚不明確，大部分學者認為二者的致病因素不是單一的，而是多源性的，是生物-心理-社會多因素共同作用的結果，且二者病機相似[7]。

王教授認為兩種疾病的發生主要責之于肝風內動。由于飲食、環境、教育水平的提高，手機、電腦等電子產品的普及等一系列因素的影響，孩子壓力大，經常處于緊張、興奮狀態，日久則肝陽上亢；再者由于平日過度嬌慣，孩子抗挫折能力差，稍有不滿即急躁易怒，“怒傷肝”。正如《儒門事親卷一·過愛小兒反害小兒說》中云：“富家之子，得縱其欲，稍不如意則怒多，怒多則肝病多矣。”指出若溺愛過度，小兒情志不遂則易出現肝郁氣滯，肝陽上亢，肝風內動等證。“飲食自倍，腸胃乃傷”，小兒脾常不足，若平素挑食，姿食肥甘厚味，則脾為其所傷，脾虛肝乘，亦可出現肝陽上亢，動風夾痰之證，從而出現臨床的多發性抽動癥和/或多動癥的表現。有學者[8]通過運用證候要素理論與信息挖掘技術對古代文獻、現代文獻進行研究、總結發現，古代醫家及現代學者均認為多發性抽動癥主要與風、痰、火、陰虛、氣滯、氣虛、瘀、血虛等證候要素有關，認為本病的病機主要為風痰擾動。

王教授指出，不論是抽動癥，還是多動癥，均表現為“動”，而“風勝則動”，因此均與“風邪”有關；且兩種疾病都有復雜多變的特點，屬于“怪病”，而“怪病多痰”因此又均與“痰邪”有關。風痰上擾清竅可見眨眼、擠眉、搐鼻、撅嘴等癥；痹阻咽喉則有干咯、“吭吭”“嗯嗯”等怪聲不已；流竄經絡則肢體抽搐聳動不寧[9]。“肝主風”“脾虛生痰”故此王教授認為兩種疾病均以肝風內動夾痰證為主。根據全國中醫藥行業高等教育“十二五”規劃教材《中西醫結合兒科學》[4]中關于抽動癥和多動癥的描述，并結合王教授臨證所見擬定肝風內動挾痰證：面紅目赤，煩躁易怒，擠眉眨眼，撅嘴喊叫，搖頭聳肩，穢語，喉中痰鳴，脅下脹滿，發作頻繁，大便秘結，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

3 異病同治，治之以“平肝熄風、健脾化痰”

王雪峰教授認為抽動癥和多動癥患兒大部分屬于肝風內動夾痰證，在臨床診治時多從肝脾論治，以平肝熄風、健脾化痰為治則，自擬熄風止動方應用于臨床治療肝風內動夾痰證，每每取得較好療效。自擬熄風止動方的方藥組成主要有：鉤藤、石菖蒲、遠志、珍珠母、白芍、茯苓、白術、麥冬、玄參、甘草、煅龍骨、煅牡蠣等。鉤藤熄風止痙、清熱平肝；石菖蒲開竅豁痰，化濕和中；遠志寧心安神，祛痰開竅，消散癰腫；珍珠母平肝潛陽，清肝明目；白芍養血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽，主治肝脾不和之胸脅脘腹疼痛或四肢攣急疼痛；茯苓具有健脾和中、寧心安神之功效；白術健脾益氣；麥冬滋陰潤肺，益胃生津，清心除煩；玄參滋陰柔肝；甘草補脾益氣，祛痰止咳，緩急止痛，調和諸藥；煅龍骨、煅牡蠣，鎮心安神，平肝潛陽。諸藥合用共奏平肝熄風、健脾化痰之功效。

肝暢脾健，則風止痰化，抽動和多動的癥狀亦會隨之解除。王教授在中醫基礎理論指導下，結合兩種疾病在病因病機上的較多相同之處——皆為“陽動有余、陰靜不足” ，通過“病證結合”“辨證論治”，總結出了應用自擬熄風止動方治療抽動癥和/或多動癥同屬肝風內動夾痰證，實現了此兩種疾病的“異病同治”。另外，既為“異病”則必有不同的疾病特點，臨床上，王教授針對不同患兒，對方藥會做出相應的調整，取得令人滿意的療效。此乃王教授對中醫異病同治思想的臨床發揮，同時也體現了中醫“治病必求于本”。

4 病案舉例

病案1:患兒李某某，男，4歲，于2014年6月以“頻繁眨眼、擠眉毛1個月”為主訴來診，癥見頻繁眨眼、擠眉毛，偶有吸鼻、聳肩，伴急躁易怒，睡眠不實，食欲不振，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。腦電地形圖檢查：偶發棘慢波。診斷：多發性抽動癥，肝風內動夾痰證。方藥在熄風止動方基礎上化裁，鉤藤15 g，珍珠母30 g，茯苓15 g，白術10 g，白芍15 g，石菖蒲10 g，合歡皮10 g，麥冬10 g，玄參10 g，甘草10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，菊花15 g，酸棗仁15 g，每日1劑，7劑水煎服。7天后患兒頻繁眨眼好轉，偶有吸鼻，較初診時有耐心，能夠安靜坐在小凳上回答醫生問話，母訴脾氣明顯好轉，晚間睡眠實，無煩躁不安表現。舌質紅，苔白，根部略厚。繼服上方7劑，患兒眨眼明顯減輕，上午基本正常，僅下午和晚上睡前有幾次頻繁快速的眨眼，無吸鼻動作，偶有沖動易怒。舌紅，苔白，脈弦。按原方加青葙子15 g，服用7劑后患兒頻繁眨眼消失，抽動癥狀基本痊愈，繼續減量服用7劑，即1劑藥服用一天半，同時注意關愛患兒，對患兒進行心理調攝。患兒未再復診，電話隨訪已痊愈。

病案2:患兒高某某，男，5歲，以“多動，不能正常上幼兒園半年”為主訴于2015年10月就診，證見多動，坐不住，雙手不自主小動作或觸碰東西，動作略顯機械，易沖動，語言冒失，家長責怪后加重，易哭鬧，情緒不穩定，睡眠少，睡眠不實，食欲不佳，大便不成形，舌質紅赤，苔白略厚膩，脈弦。腦電地形檢查結果正常，多動癥量表評估顯示患兒為多動，診斷為注意力缺陷多動障礙綜合征，屬肝風內動夾痰證，以熄風止動方加減治療。鉤藤15 g，珍珠母30 g，茯苓15 g，白術10 g，白芍15 g，石菖蒲10 g，合歡皮10 g，麥冬10 g，玄參10 g，甘草10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，酸棗仁15 g，代赭石30 g，郁金10 g，夜交藤15 g，服用2周后患兒多動癥狀有所緩解，繼續服用兩周后，多動癥狀明顯減輕，夜眠安穩，偶有干咳，加蒲公英15 g，金銀花15 g，服用兩周后癥狀消失，能自己看感興趣圖畫書，情緒較之前穩定，減量服用該藥2周后患兒基本痊愈。囑家長注重引導患兒，父母多陪伴，避免過度溺愛，同時關注患兒心理，多與其溝通，多與小朋友交流。3個月后隨訪，患兒已上幼兒園，狀態一直很好。

按語：上述兩個病案雖分別為抽動癥和多動癥，但均屬肝風內動夾痰證，故治之以平肝熄風、健脾化痰之法，方藥以熄風止動方為基礎加減。病案1患兒加上菊花疏散風熱、清熱解毒、平肝明目；青葙子清泄肝火，明目退翳，有效解除患兒的抽動癥狀。病案2患兒加用代赭石以平肝潛陽，重鎮降逆，涼血止血，改善患兒肝陽上亢癥狀；郁金、夜交藤用以清肝火、祛風安神助眠；蒲公英、金銀花，用以清熱利咽喉。抽動癥與多動癥病因比較復雜，需特別注意精神調攝以及心理關愛，因此，輕松和諧的氛圍可以使疾病的治療事半功倍。

5 結語

在抽動癥和多動癥的治療上，西藥的一些依賴、停藥后大爆發等弊端令眾多患兒家長特別擔憂。如氟哌啶醇，該藥為多巴胺D2受體阻滯劑，可很好控制患兒抽動，但依賴性較強，停藥復發率高，同時該藥副作用較大，可引起較多不良反應，如急性肌張力不全、靜坐不安等[10]。而中醫藥治療抽動癥和多動癥療效明確，且副作用小，不會產生依賴。王教授靈活運用中醫的辨證論治及異病同治理論，在多發性抽動癥和多動癥的臨床實踐中，從兩種疾病的共性特點入手，取得較好的臨床療效，希望為各位醫者治療抽動癥和多動癥提供一條新思路。王教授從醫40余載，繼承并發揚國家級名老中醫關嫻清主任的學術思想，在兒科疾病的診療方面經驗豐富，擅長運用中醫藥療法治療兒科各種常見病、疑難病，在針灸推拿方面亦有較高造詣。本文只將導師“異病同治”思想的一小部分予以介紹，望能夠拋磚引玉，對廣大學者有一定啟發，從而更進一步促進兒科的發展以及兒童的健康。