滋腎養肝法治療圍絕經期及絕經后期外陰白色病變療效研究

湯春瓊，黃 昕，周晴晴，王愛敏

陜西省寶雞市中醫醫院（寶雞721001）

外陰白色病變屬于婦產科疑難病之一，是一種女性外陰皮膚黏膜發生鱗狀上皮細胞增生、硬化性苔蘚以及色素改變性疾病，因其發病部位皮膚黏膜多呈白色，故此得此名［1］。現代醫學認為外陰白色病變屬于外陰上皮內非瘤樣變的范疇［2］，其主要臨床表現為外陰瘙癢、皮膚色素脫失，常伴有外陰疼痛感，患者精神心理遭受折磨，生活質量受到極大的影響［3］。由于本病患者病程較長，且病因未明，目前臨床對于外陰白色病變尚缺乏特異療法，傳統的西醫治療如采用激素、免疫調節劑、維甲酸制劑、激光照射和微波療法等，但療效不甚理想，且復發率較高［1］。近些年采用中醫辨證施治治療婦科疑難雜癥逐漸受到了臨床的青睞，且取得了較好的療效。中醫學認為本病屬于“陰癢”“陰瘡”“陰蝕”的等范疇，其中醫辨證分型多為“肝腎陰虛證”，鑒于此，本研究采用滋腎養肝法治療本病，療效滿意，現總結如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年4月至2016年12月我院中醫婦科門診診治的100例圍絕經期及絕經后期外陰白色病變患者100例為研究對象，按照隨機數表法將所有患者分為觀察組和對照組。觀察組50例，年齡42～68歲，平均 （52.40±6.27）歲；病程6個月～12年，平均（6.64±2.10）年；病理分型：鱗狀上皮細胞增生型36例、硬化苔蘚10例、混合型4例；對照組50例，年齡41～67歲，平均 （52.10±7.40）歲；病程8個月～10年，平均（6.50±2.21）年，病理分型：鱗狀上皮細胞增生型38例、硬化苔蘚9例、混合型3例；兩組患者年齡、病程、病理分型一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法 兩組均給予常規治療，包括保持外陰干燥清潔，禁穿不透氣內衣內褲，不食用易過敏和辛辣食品，禁用肥皂清洗外陰。對照組在其基礎上進一步治療，其中外陰鱗狀細胞增生型者給予復方氯倍他索軟膏，每次涂擦適量于患處，2次／d，療程3個月；外陰硬化性苔蘚者給予維生素A酸軟膏，每次涂擦適量于患處，2次／d，療程3個月；混合型者先給予膚輕松軟膏，每日涂擦3～4次，治療6周，之后給予丙酮酸油膏治療，每日涂擦2～3次，療程共3個月。觀察組在對照組基礎上給予自擬滋腎養肝湯治療，方劑組成包括熟地黃20g，當歸、制首烏、炒白芍、桑葚、白蒺藜、山藥、荊芥、丹參、防風各10g，炙甘草6g。每日1劑，水煮300ml，早晚分2次口服，療程3個月。隨癥加證：若兼外陰潮濕，加萆薢、澤瀉各10g；若口干、口渴，加石斛、沙參各10g；若寐不安或易醒多夢，加夜交藤20 g，合歡皮10g。

3 觀察指標

3.1 中醫辨證積分：采用《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［4］和文獻《中醫癥狀量化方法及其臨床應用述評》［5］中的中醫癥狀量化評分原則對患者“肝腎陰虛證”的中醫癥候（外陰瘙癢、干澀疼痛，腰酸脅痛，頭暈目眩，五心煩熱，耳鳴，神疲乏力，小便黃赤，本研究舌脈除外）進行評分，賦值方法為0＝無，1＝輕度，2＝中度，3＝重度，記錄各個單項積分和總積分。

3.2 外陰瘙癢、外陰痛、外陰顏色和外陰皮膚病損評分：其中外陰瘙癢、外陰痛采用視覺模擬評分法（Visual analogue score，VAS），其中評分范圍為0～10分，評分越高表示瘙癢或疼痛程度越嚴重［6］。外陰皮膚病損評分參照文獻制定［1］：1分＝外陰皮膚病損面積＜2cm2，2分＝2～4cm2；3分＝4～6cm2，4分≥6cm2；外陰顏色評分參照文獻實施［7］：1分＝淡褐色、2分＝淡紅色、3分＝花白色、4分＝白色。

3.3 安全性評價和復發率：記錄兩組治療過程中的藥物不良反應，并隨訪治療后6個月時的復發情況。

4 臨床療效評定 治療結束后采用《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］和《中醫病證診斷療效標準》［8］相關原則制定臨床療效標準，痊愈：外陰瘙癢和疼痛等癥狀緩解，中醫癥候總積分減少≥90%，外陰皮膚顏色基本恢復正常，外陰皮膚病損面積縮小為＜2cm2；顯效：外陰瘙癢和疼痛等癥狀明顯緩解，中醫癥候總積分減少≥70%，外陰皮膚顏色明顯加深，外陰皮膚病損面積較治療前縮小1／2或以上；有效：外陰瘙癢和疼痛等癥狀有所緩解，中醫癥候總積分減少≥30%，外陰皮膚顏色有所改善，外陰皮膚病損面積較治療前縮小1／3～1／2；無效：臨床癥狀體征未能改善甚至惡化，皮膚顏色和皮損面積無顯著改善。總有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）／總治療例數×100%。

5 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行分析，正態分布的計量資料以s）表示，采用成組t檢驗處理；計數資料以率或者構成比表示，數據處理采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者臨床療效的比較 觀察組治療的臨床有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

2 兩組患者治療前后中醫癥狀積分的比較 兩組治療前中醫癥狀積分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后單項中醫癥候積分和總積分均顯著降低，觀察組治療后以上積分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組臨床療效的比較［例（%）］

表2 兩組治療前后中醫癥狀積分的比較（分）

3 兩組治療前后外陰瘙癢、外陰痛、外陰顏色和外陰皮膚病損評分比較 兩組治療后外陰瘙癢、外陰痛、外陰顏色和外陰皮膚病損評分均降低，觀察組治療后以上評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后外陰瘙癢、外陰痛、外陰顏色和外陰皮膚病損比較（分）

4 安全性評價和復發率比較 兩組治療過程中均未發現嚴重的藥物不良反應情況，復查心電圖、肝腎功能、血、尿和糞便常規均未有異常。觀察組治療后隨訪6個月時復發3例，復發率為6.00%，對照組復發9例，復發率為18.00%，兩組復發率比較具有差異統計學意義（P＜0.05）。

討 論

外陰白色病變屬于一種外陰上皮內非瘤樣病變，既往亦被稱之為外陰營養不良，好發于圍絕經期及絕經后期的女性［1］。目前該病的病因尚未完全明了，近些年西醫學中認為其發病與遺傳因素、感染、代謝障礙、免疫紊亂、性激素失調、外陰局部刺激或微循環障礙等有關。該病最重要的病理變化為外陰皮膚黏膜的鱗狀上皮細胞增生和硬化苔蘚，導致外陰皮膚彈性降低或萎縮，表皮角化活躍，真皮淺層變形，基底細胞黑色素減少或消退而引起外陰皮膚變白［9］。外陰白色病變患者最突出的表現為瘙癢或疼痛，患者常難以忍受，遭受巨大的精神和心理痛苦，嚴重影響患者日常生活質量和人際交往。目前該病的治療是臨床棘手問題之一，如不及時治療干預則有可能發生癌變。目前西醫治療雖然能夠短期內控制臨床癥狀，但綜合療效不甚滿意，且復發率較高。有研究顯示，在采用了皮質類固醇類、維生素A類及性激素類藥物治療外陰白色病變患者一個療程后（3個月），臨床有效率僅為71.5%，其臨床療效明顯低于中西醫結合療法（92.3%），治療6個月后進行隨訪發現，復發率為19.5%，高于觀察組的5.6%［10］。中醫善于辨證施治，堅持“治病求本”和“標本兼治”“整體和局部平衡協同”的理念，采用中醫藥治療毒副作用小，實施方案簡單易行，且能夠通過多靶點、多環節治療，顯示了獨特的臨床優勢。

祖國醫學中并無外陰白色病變或外陰上皮內非瘤樣變的專有疾病名稱，但根據其臨床特征將其歸屬為“陰癢”“陰痛”的范疇。女性外陰通過經絡與腎、脾、肝等臟腑相連接，古文獻《素問金匱真論》中曾有記載“腎，開竅于二陰”；亦有學者認為“陰器為肝腎之部，肝腎二經虛，則濕熱下陷，而生瘡矣”。腎藏精，被視為先天之本，腎氣不足則精血化生無源，導致外陰血虛生風、氣血不暢而失濡養，引發陰癢和外陰皮膚萎縮或變白。肝藏血，為風木之臟，若肝藏血不足，則無法滋養外陰肌膚，久之導致外陰皸裂，萎縮和瘙癢。圍絕經期和絕經后期女性共同的臨床特點為卵巢功能衰退，雌激素水平下降?，F代中醫學中亦認為此階段的女性多為肝腎陰虛，精血氣虧虛；血虛可導致生風化燥，客于外陰而引發外陰癢痛；氣血虧虛而引起陰部肌膚失滋養，導致外陰皮膚脫色變白，彈性降低或萎縮等［11］。由此可見圍絕經期和絕經后期女性是本病的高危群體，而“肝腎陰虛”是本病最常見的中醫辨證分型之一。故立病機為臟腑氣血的虛損，尤以肝腎為主，治以滋腎養肝為法。方中熟地、桑葚、山藥滋肝腎；白芍、制首烏養陰血；“風勝則癢”，丹參、當歸養血活血，取“治風先治血，血行風自滅”之意；防風補中益氣，行氣止痛止癢；白蒺藜祛風止癢，此二藥合用既能加強祛風止癢之效，又能引諸藥下行作用于病變局部；甘草調和諸藥；全方劑諸藥合用共奏補益肝腎、活血養血、行氣止痛止癢、祛腐生肌的功效。再根據具體病情實施隨癥加減取得了良好的療效。現代藥理研究顯示，方劑中成分之一的丹參能夠擴張血管，增加外陰局部血流量，改善表皮到真皮層的微循環，對組織損傷修復具有重要作用［12］。熟地中含有豐富的地黃素、糖類、氨基酸、維生素A等，具有免疫系統雙向調節功效，還具有抗炎、抗菌等功能［13］。當歸、制首烏、白芍等具有抗菌消炎、加快皮膚黏膜血液循環、還具有增強黑素細胞活性，提高黑色素合成的速度，有利于該病皮損面積的縮小和顏色的改善［14］。

本研究結果顯示，觀察組治療的臨床有效率顯著高于對照組；兩組治療后中醫癥候積分、外陰瘙癢、外陰痛、外陰顏色和外陰皮膚病損評分、均顯著改善，觀察組的改善情況優于對照組。觀察組治療后隨訪6個月的復發率顯著低于對照組。提示了滋腎養肝法能夠緩解圍絕經期及絕經后期外陰白色病變患者外陰瘙癢和疼痛，改善外陰皮膚色素脫失情況和縮小病損范圍，且可降低復發率，安全性好。