針刺五泉穴結合穴位按摩在腦出血后吞咽障礙并發肺部感染患者中的應用效果

劉景祎，郭紅娜

1.河南省南陽市中心醫院神經內科（南陽473000）；2.平煤神馬醫療集團總醫院中醫科（平頂山467000）

腦出血后吞咽障礙根本原因是雙側皮質延髓束上運動神經元損傷，導致吞咽舌咽、迷走和舌下顱神經上運動神經元癱瘓，其支配的咽喉肌、舌肌、咬肌等出現中樞性麻痹，故出現吞咽障礙。吞咽障礙患者飲水嗆咳可導致吸入性肺炎、窒息和營養不良等。而肺部感染痰液排出不利又加重吞咽障礙，二者互相影響，給臨床治療帶來很大難題［1］。對吞咽障礙合并肺部感染關鍵在于進行一定吞咽康復訓練，控制感染等綜合康復措施，控制感染往往應用抗菌藥物抑制炎癥反應，而康復訓練方法較多，但療效報道［2－3］不一。祖國醫學將此病歸屬為“喉痹”、“中風”范疇，認為在內傷積損后外加情志不書、勞逸失調引發臟腑陰陽失調、氣血逆亂。在治療上有針灸、穴位按摩等方法，五泉穴均為屬陰經，分布在手足，穴位所屬之處針刺感明顯，能達到“氣至病所”。而穴位按摩則能促進穴位循環，促進血液流變學，從而減輕肺部感染。本次研究就采用針刺五泉穴結合穴位按摩在腦出血后吞咽障礙并發肺部感染取得很好效果，現總結如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月共60例腦出血后吞咽障礙并發肺部感染患者為研究對象，按入組先后順序分成兩組，對照組29例，研究組31例。對照組男19例、女10例；年齡42～70歲，平均（54.6±2.7）歲；腦出血病程4～23d，平均（10.3±2.4）d；體質量指數22.4～30.6kg／m2，平均（26.7±1.6）kg／m2；腦出血面積1.6～8.9cm3，平均（4.8±1.5）cm3；ADL評分60～80分，平均（70.1±2.8）分。研究組男20例、女11例；年齡43～68歲，平均（54.5±2.5）歲；腦出血病程5～22d，平均（10.4±2.5）d；體質量指數22.5～30.8kg／m2，平均（26.5±1.5）kg／m2；腦出血面積1.8～9.1cm3，平均（4.9±1.7）cm3；ADL評分62～78分，平均（69.8±2.7）分。兩組患者在性別、年齡、病程、體質量指數、腦出血面積、ADL評分上比較無統計學意義（P＞0.05）。

診斷標準［4］：腦出血吞咽障礙診斷標準均經CT或MRI影像學確診為腦出血，經洼田飲水試驗確認存在不同程度吞咽障礙。肺部感染診斷標準參考《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》進行。

2 治療方法 對照組常規治療，如吞咽訓練，物理降溫，拍背排痰，應用營養腦細胞和抗菌藥物，調節血糖、血壓，連續治療4周。研究組在對照組基礎上針刺五泉穴和穴位按摩。選擇1.5寸針灸針，分別針刺廉泉（補法）、上廉泉（平補平瀉）、夾廉泉（平補平瀉）、水泉（瀉法）、陽陵泉（瀉法）。每次留針15min，每日1次，連續治療4周。穴位按摩則先規范統一的操作流程，取穴廉泉、翳風、風池、風府。用一指揉法和按法，以不引起患側肌肉痙攣為準。每次按摩時間為30 min，每日1次，連續治療4周。

3 觀察指標 吞咽障礙總療效參考洼田飲水試驗進行，痊愈為受試者在30s內可完成吞咽3次，飲水試驗嗆咳癥狀消失；好轉為飲水試驗評分下降2分，嗆咳癥狀顯著改善；無效為飲水試驗下降低于2分，存在明顯吞咽障礙。肺部感染參考《中醫病證診斷療效標準》痊愈為臨床癥狀體征消失，胸片炎癥吸收完全，血常規正常；顯效為臨床癥狀體征明顯改善，胸片炎癥明顯吸收，血常規基本恢復正常；有效為臨床癥狀體征改善，胸片部分吸收，肺部啰音減少；無效為治療前后無改善［5］。觀察治療前、治療2周、治療末以下指標：吞咽X線電視透視檢查（VFSS）評分，總分為10分，分數越高則吞咽功能越好。洼田飲水試驗則讓患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳嗆咳，分為1～5級，分別為1～5分，分數越高則吞咽功能越差。藤導一郎吞咽評價量表則分別計為1～10分，分數越高則吞咽功能越好［6］。觀察治療前、治療2周后、治療末在炎癥指標白細胞、C反應蛋白、血沉、降鈣素原含量水平，白細胞采用血常規分析儀進行，后三者采用全自動生化分析儀檢測，C反應蛋白、血沉采用發光免疫法檢測，降鈣素原采用酶聯免疫吸附法進行。血常規儀器由濟南格利特GRT－6001進行，全自動生化分析儀采用邁瑞BS－800進行。

4 統計學方法 通過SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，以s）表示計量資料，配對t檢驗，以［例（%）］表示計數資料，組間多項檢測采用F檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 兩組療效比較 吞咽障礙上，對照組痊愈率34.48%、總有效率72.41%，研究組痊愈率45.16%、總有效率90.32%，見表1。

表1 兩組療效比較 ［例 （%）］

2 兩組相關評分比較 兩組治療兩周后、治療末和治療前在VFSS評分、藤導一郎吞咽評價量表上均顯著高于治療前，洼田飲水試驗評分顯著低于治療前（P＜0.05），治療2周后、治療末研究組以上積分顯著優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組相關評分比較 （分）

3 兩組相關炎癥指標比較 兩組治療兩周后、治療末和治療前在白細胞、C反應蛋白、血沉、降鈣素原上比較均顯著下降（P＜0.05），治療兩周后、治療末兩組間比較差異不顯著，無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組相關炎癥指標比較

表3 兩組相關炎癥指標比較

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對照組比較，＊P＜0.05

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討 論

祖國醫學認為腦出血后吞咽障礙病位在咽和腦，病因病機為腦髓失養、腦竅閉塞所致咽喉竅氣機功能失用。經絡是人體氣血運行、聯絡臟腑，溝通內外、貫穿上下通絡，是人體功能調控系統。人體經絡中有14條經絡循行在咽喉處，這就為針灸和穴位按摩等傳統方法治療腦出血后吞咽障礙合并肺部感染提供有效依據［7］。

五泉穴中廉泉穴歸屬為任脈，水泉歸屬為手陽明大腸經，陽陵泉為足少陽膽經，涌泉穴位足少陰腎經，這其中任脈、大腸、膽經均循行經過頸部，而這正符合“經脈所過、主治所及”。陽陵泉處于“結”部位，而吞咽障礙則位于“根”部位，針灸理論基礎認為根和結有對應關系，陽陵泉為筋穴。是治療腦出血后神經功能障礙的要穴，是治療吞咽障礙的要穴。水泉穴在治療肺部疾病的要穴，其往往應用在咽和肺部疾?。?］。報道［9］稱，吞咽障礙是筋病一種，而針灸任脈等穴位，為諸陰氣聚集之處，能疏通經絡臟腑氣機。

翳風、風池、風府能祛風化痰通絡，廉泉能利咽開竅。研究表明，刺激廉泉能興奮激活損傷舌咽、迷走和舌下神經，能將刺激傳入大腦皮層和延髓，能促進雙側皮質腦干束損傷修復。而吞咽反射需觸覺和本體感覺參與，穴位按摩能通過面肌、胸鎖乳突肌等按摩刺激，增加感覺信息輸入，改善血液循環，提高吞咽相關皮質興奮性，能提高神經肌肉控制力，增加面頰肌張力，促進神經反射通路重建和修復吞咽機制［10］。

結果顯示，針刺五泉穴聯合穴位按摩后在吞咽障礙和肺部感染療效上均顯著提高，吞咽障礙上，對照組痊愈率34.48%、總有效率72.41%，研究組痊愈率45.16%、總有效率90.32%；肺部感染上，對照組總有效率68.27%，研究組總有效率90.32%，研究組均顯著優于對照組（P＜0.05）。且在VFSS評分、藤導一郎吞咽評價量表上顯著提高，而在洼田飲水試驗評分上顯著下降，這說明該評分能很好改善吞咽障礙癥狀，但治療兩周后、治療末在白細胞、C反應蛋白、血沉、降鈣素原上無顯著差異性，這可能和針刺五泉穴聯合穴位按摩多以改善吞咽障礙為主，而在抑制炎癥上均以常規的抗感染為主。這點和報道［11］結論是不一致的，分析原因，可能和納入時方法不同有關，目前多數以中藥化痰祛瘀方針刺治療，而多數中藥湯劑中有抑制炎癥反應作用，故其在肺部感染上控制效果更佳。

本次研究以五泉穴為主進行針刺，取穴方便且安全性高，結果顯示在改善吞咽障礙上療效確切。加上穴位按摩能調補陽氣、開咽利喉，這充分證實祖國醫學效療。另外，本次研究為治療腦出血吞咽障礙合并肺部感染提供有效方法，為臨床治療該病提供新思路。但本次研究樣本偏小，缺乏多中心、大樣本分析［12］，且實驗室指標較多單一，未能從分子上進行總結，如補充其他方面觀察資料就能提高研究可信度，同時樣本量研究時間較短，其遠期效果仍有待繼續探討。