抗纖益心方治療擴張型心肌病氣虛血瘀證隊列研究＊

柴松波，王振濤，劉舜禹

河南省中醫院（鄭州450002）

擴張型心肌病（Dialatecl cardiomyopathy，DCM）作為一種心肌的異質性疾病，特點是患者在沒有明顯誘因的前提下出現心室擴大和心肌收縮力進行性下降。本病起病隱匿，多數患者就診時已有明顯的心衰癥狀。該病發病機制尚不明確，目前針對DCM的治療多在利尿劑基礎上聯合ACEI／或ARB、β受體阻滯劑、地高辛進行，目的主要是改善癥狀、延緩病情進展［1］。目前中醫學根據該病臨床表現及特點，將其歸于“心衰病”、“水腫”、“喘證”、“心水”等范疇。近年來中醫藥在研究和治療本病方面取得了一些突破［2］。本研究團隊認為本病病機多為本虛（氣虛氣陷為本）標實（瘀血為標）。因而將益氣升陷、活血化瘀作為治療本病的基本原則，據此創制抗纖益心方（藥物組成：黨參、黃芪、升麻、柴胡、桔梗、茯苓、白術、丹參、紅花、赤芍、澤蘭、葶藶子、益母草）加減治療本病。前期的基礎及臨床研究顯示：本方能改善患者心功能、抑制心室重構［3－8］；并使部分患者心臟大小恢復至正常水平，從而達到臨床治愈。本課題采用隊列研究的臨床研究方法，觀察抗纖益心方對DCM患者中醫證候積分、心室重構、心功能的影響，為益氣升陷理論治療DCM心力衰竭提供臨床依據。

對象與方法

1 研究對象 本研究病例來源于2010年6月至2017年12月河南省中醫院門診就診的DCM（氣虛血瘀證）患者，共281例。根據是否接受中藥湯劑抗纖益心方治療分為西醫常規隊列和抗纖益心方隊列。西醫常規隊列A 128例，男101例，女27例，平均年齡（49.34±11.81）歲，及抗纖益心方隊列 B153例，男115例，女38例，平均年齡（46.79±12.97）歲，患者在性別、年齡分布無顯著差異，可以進行比較（P＞0.05）。

西醫診斷標準：依照2007年《心肌病診斷與治療建議》中的診斷標準：①左室舒張末內徑（LVEDd）＞5.0cm（女）和＞5.5cm（男）。②射血分數（LVEF）＜45%和（或）縮短分數（FS）＜25%。③更為準確的為LVEDd＞2.7cm／m2，體表面積（m2）＝0.061×身高（cm）＋0.0128×體重（kg）－0.1529，更為保守的判斷LVEDd＞年齡和體表面積預測值的117%，即預測值的2倍＋5%。

主要以心臟彩超作為本病的診斷依據，心電圖、胸部正位片、心臟同位素檢查等有助于本病診斷，本病的診斷需要排除其他原因導致的心肌損害，如缺血性因素、酒精性因素、圍產期心肌病、先天性心臟病、心動過速性心肌病、高血壓、心臟瓣膜病、心包疾病、免疫性疾病等。

中醫辨證標準：中醫“氣虛血瘀”證的判定依照《慢性心力衰竭中醫診療專家共識2014》中的描述：主癥：①氣短（喘息）；②乏力；③心悸。次癥：①頭暈、神疲倦怠，活動耐力受限，易勞易倦；②自汗；③言語聲微；④面色晦暗、唇甲紫暗。舌脈：舌質淡暗，邊或有齒痕，舌面有瘀斑、瘀點，舌下脈絡迂曲，舌苔薄滑或薄白，脈沉細澀或結代。具備主癥兩項或以上，次癥兩項或以上，結合舌脈，即可診斷心力衰竭氣虛血瘀證。

病例納入標準：①符合西醫DCM診斷標準。②符合本病氣虛血瘀型中醫辨證標準。③心功能（NYHA分級）Ⅱ－Ⅲ級者。④患者年齡18至65周歲。⑤意識清醒，交流無障礙，可配合治療及采集臨床資料的患者。⑥簽署知情同意書。

病例排除標準：①無法排除患者合并其他引起心肌損害原因的疾病（如缺血性因素、先天性因素、圍產期因素、酒精、心動過速及高血壓等）。②嚴重肝腎功能損害。③惡性腫瘤、精神病患者，有生育、哺乳要求的婦女。④具有其他相關心臟嚴重情況，可能因此原因導致死亡率增加：如心源性休克、肺栓塞、惡性心律失常、梗阻型心肌病、重度瓣膜病變、縮窄性心包炎、心包填塞者。⑤觀察期間無法停用其它可能影響試驗結果的藥物的患者。⑥不簽署知情同意書。

2 治療方法 中西醫常規隊列給予常規西藥，抗纖益心方隊列在常規西藥治療的基礎上加用抗纖益心方湯劑口服。

西藥治療隊列：美托洛爾片（25mg）或緩釋片（47.5mg）中選擇其一、ACEI類藥物從馬來酸依那普利片（10mg）、卡托普利（25mg）或培哚普利（8mg）選擇其一，不能耐受ACEI者可選擇ARB類藥物替代，如厄貝沙坦片（150mg）、纈沙坦（80mg）或氯沙坦（50 mg）選擇其一替代，地高辛片（0.25mg）、呋塞米片（20 mg）、螺內酯片（20mg）等。

西藥的應用依據《中國心力衰竭診斷與治療指南2014》，并結合患者本人的血壓、心率及個體差異。有液體潴留證據的患者均給予呋塞米片治療；ACEI類藥物從小劑量開始，每2周左右根據患者血壓、心率情況調整劑量，逐步加到目標劑量，不能耐受其副作用者，改用ARB類藥物口服治療；美托洛爾的應用一般由中小藥量起步，美托洛爾片（12.5mg1，次／d）或緩釋片（23.75，1次／d），逐步加至患者可耐受的最大劑量；醛固酮受體拮抗劑螺內酯片（20mg，1次／d）維持治療；部分患者根據其癥狀，可酌情使用地高辛片（0.125mg，1次／d）治療。

抗纖益心方（藥物組成：黨參、黃芪、益母草、丹參各30g，白術、茯苓、澤蘭各15g，紅花、葶藶子各12g，赤芍、桔梗各10g，升麻、柴胡各6g）治療隊列：陽虛加：黑順片、干姜各10g，桂枝、椒目各12g，水腫明顯者加：車前子15g，土茯苓、白茅根各30g；腹瀉加：炒山藥20g，訶子、芡實各30g；腹脹加：厚樸、枳實各12g，萊菔子15g。并根據患者癥狀結合舌脈、心率、血壓等指標，逐漸加大益氣升陷藥物用量，黃芪從初始劑量30g逐步增加至120～180g，并逐漸增加升麻、柴胡、桔梗等藥用量（上述中草藥均來自河南省中醫院中草藥房）。

中藥湯劑煎服用法：以抗纖益心方為基礎方加減治療（每劑煎取200ml，1劑／d，分2次溫服）。療程：6個月。

3 觀測指標 藥物療效指標：①兩隊列患者中醫證候積分及療效，心功能改善情況。②兩隊列患者LVEDD、LVEF、FS變化。

4 療效評定標準

4.1 中醫療效判定標準：依據《中藥新藥治療心力衰竭研究指導原則2002版》制定。顯效：主癥、次癥基本或完全消失，證候學積分減少≥70%或為0。有效：經治后證候積分減少≥30%。無效：經治后證候積分減少＜30%。

4.2 心功能改善療效標準：心功能改善療效依據1982年NYHA心衰分級標準。顯效：患者癥狀及相關體征消失，心功能改善Ⅱ級或者Ⅱ級以上。有效：經治療后患者心衰的癥狀有部分緩解和（或）部分相關體征消失，患者的心功能改善Ⅰ級。無效：癥狀和相關體征無變化和改善。

5 統計學方法 應用EpiData 3.1對數據收集及整理。應用SPSS 23.0for Windows軟件包進行分析。計量資料：中醫證候積分、LVEDD、LVEF、FS、血壓、心率及相關藥物用藥量等，數據結果用s）表示；數據結果符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布采用非參檢驗。計數資料組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 治療前后兩隊列患者中醫療效評價及心功能改善情況比較 兩隊列患者治療后的中醫療效總有效率結果差異明顯（P＜0.05），見表1。兩隊列患者治療前后的心功能改善情況差異明顯（P＜0.05），見表2。

表1 兩隊列患者中醫證候療效比較［例（%）］

表2 兩隊列患者心功能改善療效比較［例（%）］

2 治療前后兩隊列患者LVEDD、LVEF、FS變化的比較 通過對治療前后兩隊列心臟超聲心動圖的變化進行比較，結果表明：A隊列治療前后LVEDD、LVEF、FS無明顯差異（P＞0.05），B 隊列能縮小LVEDD、提高LVEF和FS（P均＜0.05）；兩隊列相比：治療前兩隊列LVEDD、LVEF、FS無差異（P＞0.05），治療后B隊列在LVEDD、LVEF、FS的改善方面明顯優于A隊列（P＜0.05）。見表3。

表3 經治前后兩隊列LVEDD變化情況

表3 經治前后兩隊列LVEDD變化情況

注：兩組治療后比較，▲P＜0.05；組內治療前后比較，＃P＜0.05

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討 論

DCM已經成為繼缺血性心臟病及心臟瓣膜病后引起心力衰竭的第3位病因［9］，本病的檢出率逐年增加［10］。隊列研究中重要療效評價指標為重點事件，觀察時限較長，結果可信度更高，本研究通過非并行隊列研究方法，探求臨床可操作、易于推廣的中醫DCM病證結合診療方案，具有新穎性和創新性。

我們研究團隊近20年來一直致力于DCM中醫藥相關研究，認為大氣下陷、心氣虧虛是本病病機的中心環節，血瘀是重要因素，存在于病變發展過程中的各個階段。因而提出益氣升陷、活血化瘀法治療DCM。我們提出氣虛下陷證的依據是：DCM患者胸悶、氣喘、短氣、頭暈目眩、倦怠乏力、少氣懶言、善太息（以深吸為快），舌淡苔白，脈弱等癥狀，以及該病患者多由于心功能降低而導致血壓偏低均為氣虛下陷證的表現。我們在補氣中藥基礎上加用升陷藥物，不但改善了DCM患者上述癥狀，還能夠穩定及升高血壓，使DCM患者β－受體阻滯劑、ACEI及ARB劑量逐步加到指南推薦的目標劑量，達到最大治療效果。基于該理論，擬定了治療DCM的有效方藥——抗纖益心方，并取得了較好的臨床療效。

本實驗采用采用隊列研究的方法，觀察具有益氣升陷、活血化瘀作用的中藥方劑抗纖益心方對DCM氣虛血瘀證患者中醫證候學積分、心功能、心臟超聲指標變化的影響。結果顯示：兩隊列（A隊列為西藥治療組，B隊列為西藥治療基礎上聯合抗纖益心方治療組）患者治療后中醫證候總積分均有所降低（P均＜0.05），但B隊列降低幅度大于A隊列（P＜0.05）。A隊列在LVEDD、LVEF、FS方面較治療前相比無明顯差異（P＞0.05）；B隊列在LVEDD、LVEF、FS方面較治療前改善明顯（P＜0.05）；兩隊列間藥物治療后LVEDD、LVEF、FS比較B隊列優于A隊列（P＜0.05）。

通過上述研究可見：DCM患者存在心室重構及中醫癥候積分的改變，西醫藥物短期內治療（6個月）能夠改善患者的中醫癥候積分，但對心臟超聲心動圖提示的心室結構及射血分數無明顯作用。加用以益氣升陷理論為指導的抗纖益心方治療DCM方案相比常規西藥治療方案可進一步改善DCM患者的中醫證候學積分，改善患者心功能，抑制心室重構。