知柏地黃湯聯合個體化營養支持治療糖尿病合并肺結核療效及對患者T淋巴細胞亞群的影響＊

劉 輝，王連偉，喬 飛，壽紅偉

河南省駐馬店市中心醫院（駐馬店463000）

糖尿病是以血糖升高為主要表現的慢性代謝性疾病，隨著現代人生活水平的提高，原有的生活節奏、飲食結構發生了極大的變化，加之不斷增加的生活壓力，導致本病的發病率不斷提高，我國發病人數已接近9900萬［1］；肺結核是以咳嗽、咳痰大于2周，痰中帶血或咯血為主癥，并伴有持續午后低熱、納差、消瘦、乏力等癥狀的疾病［2］。糖尿病是肺結核的危險因素，患者一旦血糖控制欠佳，往往導致肺結核病情惡化，由于血糖控制不良，機體內葡萄糖酸、高密度脂蛋白大量蓄積，充足的養分及偏酸性的內環境為結核桿菌的生長創造了良好的條件；再者由于血糖過高引起肺毛細血管病變，肺通氣換氣功能障礙，通氣血流比例失衡造成的低氧血癥也有利于結核桿菌的生長。這兩種疾病相互誘導，促進發病，如何對其治療和預后是臨床醫務工作者面臨的棘手難題［3］。由于糖尿病與飲食結構有關，而肺結核多半源于養不良，故藥物干預及營養支持是治療糖尿病合并結核病的重要途徑。2015年9月至2016年9月，我們在西醫常規治療基礎上應用中藥聯合個體化營養支持治療糖尿病合并肺結核患者60例，并與西醫常規對癥治療糖尿病合并肺結核患者60例對照觀察，結果如下。

資料與方法

1 一般資料 全部120例均為我院呼吸科住院患者，入選患者隨機分為兩組，對照組60例，男34例，女26例，年齡37～69歲，平均（46.37±12.53）歲，病程1～7月，平均（3.45±1.31）月，臨床分型：血行播散性肺結核29例，繼發性肺結核27例，結核性胸膜炎4例。治療組60例，男36例，女24例，年齡32～54歲，平均（46.62±13.54）歲，病程0.8～6月，平均（3.94±1.07）月，臨床分型：血行播散性肺結核28例，繼發性肺結核25例，結核性胸膜炎7例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫診斷標準：參照《中國Ⅱ型糖尿病防治指南》［4］中2型糖尿病的診斷標準，臨床表現：多食、多飲、多尿、消瘦，并且隨機血糖≥11.1mmol／L或空腹血糖≥5.9mmol／L。肺結核診斷參照《肺結核診斷標準（WS288－2008）》［5］診斷標準，臨床表現為咳嗽、咳痰大于2周，起病緩慢者，合并咯血、盜汗、疲乏、午后低熱、納差、消瘦等，實驗室檢測抗酸桿菌為陽性者。

中醫診斷標準：肺結核參照《中醫內科學》［6］肺癆的診斷標準，主癥：干咳，少痰，伴咽燥口干，顴紅，唇赤，舌紅少津，脈細數等，兼夾癥：咳嗽痰多，痰呈泡沫狀，伴身重疲乏，胃納不振，舌苔白膩等癥；糖尿病參照《中醫內科學》消渴的診斷標準：口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數或滑。

納入標準：①符合西醫糖尿病和中醫消渴的診斷標準；②患者意識清晰，經測試無明顯意識障礙者；③各項生命指標符合相應診斷標準，確定無心、肝、腎、血液系統或免疫系統等嚴重疾病，并且排除惡性腫瘤患者及精神失常者；④參與研究患者均簽署了知情同意書。

排除標準：①臟器和系統有嚴重器質性疾病的患者；② 存在妊娠、處于哺乳期婦女；③排除意識障礙，智力低下及有精神疾病的患者；④其他肺部疾病及內分泌性疾病。

2 治療方法

2.1 對照組：給予統一的常規營養支持，進食優質蛋白、高維生素、易消化食物等，其中三餐供能比為30%∶40%∶30%，應注意控制血糖。療程連續治療30d。

2.2 治療組：給予知柏地黃湯聯合個體化營養支持干預，知柏地黃湯組成：熟地黃、知母、黃柏、澤瀉、牡丹皮各15g，山藥、茯苓各20g，山萸肉10g，上方，水煎服，1劑／d，分兩次服；治療前據患者身高體重、營養危險指數、既往營養狀況飲食習慣、食物過敏等一般狀況，制定個性化營養支持方案，包括全天總熱量及特殊營養素需求，其中碳水化合物占45%，脂肪占25%，蛋白質占30%。注意微量元素、電解質的補充，堅持少食多餐，若患者不能耐受者可根據患者的病情變化給予調整飲食處方。療程連續治療30d。

3 觀察指標及方法 觀察身體質量指數［7］（BMI）、營 養 危 險 指 數［8］（NRI）、焦 慮 自 評 量 表［9］（SAS）、抑郁自評量表［10］（SDS）、T淋巴細胞水平。T淋巴細胞亞群檢測方法：采用堿性磷酸酶抗堿性磷酸酶法，采取晨起空腹經脈血液3ml，使用南京建成生物工程研究所T淋巴細胞亞群測試盒及T淋巴細胞亞群測試盒測試。

4 療效標準 治療前后比較患者身體質量指數和營養風險指數。BMI＝體重（kg）／身高（m）2。BMI＜18.5表示瘦弱，位于18.5～23.9表示正常水平，大于23.9表示肥胖；NRI＝1.519×清蛋白濃度（g／L）＋41.7×目前體重÷平常體重，NRI值＞100表示營養狀態正常，NRI介于97.5～100表示有輕微營養不良，NRI介于83.5～97.5表示中度營養不良，NRI＜83.5表示嚴重營養不良。

5 統計學方法 運用SPSS 23.0統計學軟件對數據行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者身體質量指數、營養危險指數的比較兩組患者治療后身體質量指數、營養危險指數差異有統計學意義（P＜0.05），治療組療效優于對照組。見表1。

2 兩組焦慮自評量表值、抑郁自評量表值比較 治療組焦慮自評量表值、抑郁自評量表值明顯低于對照組，兩組相比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者身體質量指數、營養危險指數的比較

表1 兩組患者身體質量指數、營養危險指數的比較

注：與對照組比較，＊P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

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表2 兩組焦慮自評量表值、抑郁自評量表值比較 （分）

3 兩組患者治療前后T淋巴細胞計數的比較治療后兩組各組淋巴細胞計數均顯著升高，與本組治療前比較差異具有統計學意義（P＜0.05），且治療組與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后T淋巴細胞計數的比較

表3 兩組患者治療前后T淋巴細胞計數的比較

注：與對照組比較，＊P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

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討 論

碳水化合物是人體獲得能量的主要來源，也是體內多個系統的主要營養物質，過多攝入碳水化合物會影響血糖控制，故影響糖尿病患者病程進展的一項重要內容是合理攝入碳水化合物；肺結核作為一種慢性消耗性疾病，需要大量攝入碳水化合物：一方面因長期午后低熱，機體代謝率高，能量分解代謝多，最終攝入的碳水化合物不能滿足機體需要，出現致營養不良［9－10］；另一方面，肺結核患者病史較長，患者由于緊張、焦慮等心理壓力可誘發應激性反應引起胃腸功能紊亂，導致飲食減少，碳水化合物攝入不足等，故需要多需要進食高蛋白、高熱量補充足夠營養［12－13］。當兩病并存時既要維持血糖的穩定，又要多攝入蛋白及熱量，這無疑對病人飲食的調配提出了挑戰。本病患者由于缺乏指導，大多處于營養不良狀態，難以到達要求飲食。近年來，糖尿病合并肺結核的發病率逐年升高，據流行病學調查，糖尿病的并發肺結核患者是非糖尿病者的2～5倍，而據研究表明，肺結核又可進一步加速血糖代謝平衡，加速內環境的惡化，患者免疫力低下，更有利于結核感染。因此糖尿病合并肺結核需要在藥物治療的基礎上進行長期的飲食、營養調節，改善營養不良的狀況，提高治療有效率，促進疾病康復。

糖尿病屬中醫消渴范疇，其病機為陰津虧虛，燥熱偏盛；肺結核屬中醫肺癆范疇，乃體虛蟲侵，陰虛火旺導致，二病病機均為陰虛而內有熱相。肺腎二臟，肺為水之上源，為嬌臟，腎主水，為水臟，肺腎共主水液。金為水母，肺陰充足，下輸于腎，則腎陰充盈；腎陰為陰之本，腎陰充盛，上滋于肺，則肺陰充足；若邪氣內陷，正邪交爭，日久化熱耗氣，滋生瘀滯，則易產生本病。知柏地黃湯由知母、黃柏、熟地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉組成，是滋陰降火的代表方劑，其中，知母、味苦、甘，性寒，上則清肺金瀉火，下則潤腎燥而滋陰；黃柏，味苦，性寒，能治膀胱命門中之火，與知母相伍，有金水相生之義，故為滋陰降火之要藥；熟地黃生精填髓、滋陰補腎；山茱萸與山藥斂陰澀精補脾，共助地黃滋補腎陰；牡丹皮瀉熱，并與澤瀉瀉濁，防熟地黃之滋膩礙胃；茯苓泄熱化濁，諸藥共奏滋陰降火之功。

長期罹患消耗性疾病患者通常NRI值較低，由于機體長期處于高代謝狀態，且由于慢性病對消化系統的影響，機體吸收功能減弱；BMI作為直接反映機體營養狀況的指標具有加強的指導意義；SAS、SDS可反應患者心理焦慮及抑郁狀態，由于糖尿病與肺結核病程較長，需要終身服藥，患者可出現煩躁、甚至焦慮等情緒不安表現，積極的治療策略和顯著地療效能緩解患者的焦慮抑郁；T淋巴細胞作為具有免疫活性的細胞，是判斷機體免疫力的重要指標［14］，T淋巴細胞是這個過程的調節者，能夠反映人體免疫功能，機體長期患者慢性病時會引起體內免疫細胞的變化，其中、較其他變化明顯，有研究顯示肺結核感染可以使細胞減少降低，從而使免疫功能失調。

本次研究顯示，治療后BMI、NRI值顯著上升，故知柏地黃湯聯合個體化營養支持對患者體質恢復具有顯著療效；SAS、SDS值有明顯下降，表明知柏地黃湯聯合個體化營養支持對緩解患者情緒，改善抑郁焦慮狀態具有積極影響；T淋巴細胞亞群值顯著升高，表明T淋巴細胞的活化加強，促進抗體的生成，使得機體抵抗力得到恢復，有利于患者的預后。