王文健診治脾虛不化證候人群不寐經驗*

指 導

上海市中醫文獻館(上海，200020)

王文健，教授、主任醫師、研究員、博士生導師，上海市名中醫。筆者近年隨先生侍診，受益匪淺，今總結先生對脾虛不化證候人群不寐的診治經驗，以饗同道。

王文健教授從《內經》理論出發，認為代謝綜合征可視為典型的“脾虛不化證”。該證是有別于“脾虛不運證”之消化吸收功能失調的一種證候，是因化生障礙，營養物質進入體內后不能正常轉化為精、氣、血、津液，導致內生郁熱、痰濕、瘀血，導致脈道阻滯損傷[1]。本病屬虛實夾雜、本虛標實之證，脾虛為本，郁熱、痰濕、瘀血等病理產物為標。王師確立攻補兼施的治則，創立 “益氣散聚方”[2]，以生黃芪益氣健脾，推動中焦樞機轉運為基，以黃連、澤瀉、生蒲黃分別消散郁熱、痰濕、瘀血等病理產物，全方攻補兼施，標本兼治，在臨證中取得較好療效。

我在跟師學習過程中發現，代謝性疾病的患者約占王師所診病人的八成，而其中表現有不寐的患者約占一半。近年來多位師兄師姐圍繞“脾虛不化證”在糖尿病腎病[3,4]、非酒精性脂肪肝[5,6]等代謝性疾病中的體現方面總結王師的診療經驗，但對王師診療這類患者兼見不寐的經驗總結尚屬空白。

不寐與脾虛不化證的聯系

1.睡眠生理

《內經》根據日月運行規律提出睡眠與營衛運行密切相關。衛氣白天行于體表保護身體，夜半入于體內則人體進入睡眠。《靈樞·營衛生會》云：“衛氣日行于陽二十五度，夜行于陰二十五度，夜半大會，所謂子時陰陽交，萬民皆臥。”

2.不寐機制

《內經》、《難經》總結睡眠的影響因素主要有二，一是氣血盛衰狀態，二是經脈通滯情況。人體氣血充盛，則脈道充盈，衛陽入陰道路通利；氣血虧虛則脈道艱澀，衛陽入陰不暢而引起不寐。同時，若人體代謝的郁熱、痰濁、瘀血病理產物阻滯經脈，則衛陽運行道路受阻，發為不寐。即《靈樞·營衛生會》云：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”《難經·四十六難》亦云：“少壯者,血氣盛,肌肉滑,氣道通,榮衛之行不失于常,故晝日精,夜不寤也。老人血氣衰,肌肉不滑,榮衛之道澀,故晝日不能精,夜不得寐也。故知老人不得寐也。” 脾虛不化證患者在脾虛的基礎上所產生的郁熱、痰濕、瘀血等病理產物恰恰是阻滯衛氣行于陰分發生不寐的主要因素。尤其對于脾虛不化證的老年患者而言，更增加脈道不利的病變，加重病情。

后世醫家對于脾虛引起不寐亦多有論述。《諸病源候論》和《千金要方》提出臟腑病機，主要是臟虛邪居，五臟神不安而發不寐。張從正《儒門事親》提出“思氣所至，為不眠”。上述為脾虛引起脾所對應神志功能異常，而發為不寐。李東垣《蘭室秘藏》提出：“因饑勞、勞役, 損傷脾胃, 元氣不足……不得安臥。”朱丹溪、戴元禮從痰論治，認為脾虛痰濕內生不化而成不寐，其機制與王師“脾虛不化”機制十分相關，而“脾虛不化”還會引起其他的病理產物加重病情。

脾虛不化人群不寐的治療經驗

王師認為睡眠是生活質量最重要的評價指標，雖然代謝性疾病患者通常不以不寐作為主癥來看診，但臨證發現他們常伴有不寐，尤其是老年患者。治療對策以《靈樞·邪客》“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪”為治則，在益氣散聚方基礎上，配合使用相關中藥改善患者睡眠質量，最終提升其生活質量。王師認為半夏秫米湯是好方，但考慮秫米尤其是煎煮以后升糖指數較高，因此在給代謝綜合征患者使用中取半夏而去秫米。王師常用的藥對有酸棗仁、生龍骨和石菖蒲、遠志等。

1.酸棗仁和生龍骨

王師應用這組藥對立意不只在于通常理解的養心安神和鎮驚安神，而是具有兩方面的獨特用意。一是從五行生克關系出發，脾虛不化證患者脾土不足，火生土而木克土。選用酸棗仁入心，養心以令火生土；選用生龍骨入肝，平肝以抑木扶土，二者合用非常契合脾虛不化證。二是從《本經》記載功效出發，酸棗仁“主邪結氣聚”，生龍骨“主癥瘕堅結”，二者正可消散脾虛不化引起的病理產物，暢通衛氣運行之道。

2.石菖蒲和遠志

王師選用這組藥對除化痰去濁安神之功外，還看重其化積聚的特點。王好古認為石菖蒲“治心積伏梁”，遠志“治腎積奔豚”。此二者均與高粱厚味影響脾氣生化功能有關。《靈樞·邪氣藏腑病形》有“心脈……微緩為伏梁，在心下”，《難經·五十六難》有“心之積名曰伏梁，起臍上，大如臂，上至心下”之論，可知伏梁為上至心下，下至少腹之腫物，以腹部為主[7],與飲食肥甘厚味亦有一定關聯[8]。《難經·五十六難》稱“腎之積，名曰賁豚，發于少腹，上至心下”, 因脾病傳腎留積[9]影響腸胃運行而成[10]。《難經》所論積聚多由氣滯血瘀、邪氣內伏、脈氣被阻失于宣通所致[11]，姜春華先生謂之曰“肝、脾、胃、腸、胰、腎諸腹腔臟器之腫脹贅瘤膿瘍”[12]。二藥合用可散胃腸積滯，助脾氣散精。

臨證醫案舉隅

根據王師對代謝性疾病患者不寐病的診治思路和用藥經驗，筆者臨證實踐取得較好療效，試舉一例以說明。

席某，78歲，退休教師，2018年6月28日初診，主訴睡眠困難一個月。患者近一月來自覺入睡困難，常需2小時以上方可入睡，夜寐夢多，寐中多醒，總睡眠時間3小時左右，因其恐懼形成安眠藥依賴，故暫未服用。現場測改良spiegel評分：26分。患者發現糖尿病2年，前天測空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，2017年11月測糖化血紅蛋白7%。未服用降糖藥物，以控制飲食和增加步行控制血糖。膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯4.08mmol/L,低密度脂蛋白3.44mmol/L。有脂肪肝病史。BMI：27.34。口略渴，大便尚調，夜尿一二行。舌質偏紅，邊有小齒痕，舌下絡脈淡紫，苔中根黃膩。脈沉滑。西醫診斷：睡眠障礙，代謝綜合征。中醫診斷：不寐(脾虛不化，濕熱內蘊，痰瘀阻絡)。治宜益氣散聚，清熱利濕，化痰祛瘀。處方：益氣化聚方合半夏湯加減。藥物組成：生黃芪30g，黃連9g，茵陳15g，生蒲黃15g， 澤瀉9g， 制半夏12g，石菖蒲15g， 遠志9g ，生龍骨30g，7劑，水煎，日3次，前兩次飯后半小時，最后一次睡前2小時服。囑合理飲食。

二診(7月17日)。服上藥三日后知，入睡時間縮短到1小時，睡眠時間亦有延長。其后外出短途旅行中斷用藥一周，近四天恢復用藥，現場測改良spiegel評分：17分。舌質偏紅，邊有小齒痕，絡脈淡紫，苔薄黃。脈沉滑。效不更方，原方續進14劑，煎服法如前。

三診(8月7日)。服上藥后，睡眠進一步改善，總睡眠時間6小時左右，夢少，入睡時間1小時以內。現場測改良spiegel評分：10分，空腹血糖6.5mmol/L，二便調。舌淡紅，絡脈淡紫，苔薄白。脈沉。熱象已減，證屬脾虛不化，瘀滯阻絡。方藥：生黃芪30g， 黃連6g，茵陳15g，生蒲黃15g， 澤瀉9g， 制半夏12g，石菖蒲15g， 遠志9g， 生龍骨15g，14劑，三煎，白天飯后半小時服一次，晚上睡前2小時服一次。囑3周后復診。

四診(11月3日)。患者訴服上藥后，睡眠質量滿意，后續每晚服一次，停藥后，睡眠質量可，現場測改良spiegel評分：11分。本次因空腹血糖又升至6.9mmol/L，來調節血糖。方脈略。

按：本案席某年高，脾氣虛弱，脾氣散精功能失調，痰濕內停，體重增加，進而影響血糖、血脂代謝，發為脾虛不化證，逐漸變生濕熱、痰濁、瘀血阻滯脈道，影響衛氣運行，阻礙衛陽入陰，發為不寐，其舌脈皆為佐證。以王師益氣化聚方為基礎治療，以生黃芪益氣健脾，黃連、茵陳、澤瀉清熱化濕瀉濁，生蒲黃化瘀；配合《內經》半夏湯去秫米，以化痰降濁；石菖蒲、遠志化痰散聚安神；生龍骨，平肝散積安神。服藥后三劑知，三診改良spiegel評分降到10分，空腹血糖從7.8mmol/L下降至6.5mmol/L，且熱象減退，故減黃連和生龍骨用量。四診時隔近三月，睡眠質量仍滿意。通過本案實踐，說明王師對脾虛不化證患者不寐病的診療切實有效，將來可以進一步推廣。