張仲景反胃病證治規(guī)律研究與應用※

●章浩軍 劉啟華

“反胃”，又稱“胃反”，首見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》篇，其臨床特征為“朝食暮吐，暮食朝吐”，宋代以后多以“反胃”命名。通過對張仲景有關(guān)“胃反”條文進行歸類、分析、整理，進一步探尋其論治“胃反”證治規(guī)律，并結(jié)合筆者三十余年六經(jīng)辨證脾胃病診治經(jīng)驗，提出了六經(jīng)“反胃”病證候特點與辨治方法，以利于更好指導臨證應用。

1 張仲景論胃反機理探微

胃反病之病名、病機、證候特征及治法方藥，張仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》篇均有明示，且在《傷寒論》第120條亦有論及。張仲景主要從胃虛來論述該病發(fā)病機制，胃為陽土，胃主納食，胃虛則不納，不納則胃氣上逆發(fā)為胃反。筆者在臨證中又將其細分為：平素胃氣弱虛，再誤治更傷胃陽，水谷不運而致胃反；因胃虛水停所致胃反二類證型。

1.1 太陽誤治傷胃致胃反太陽病誤治損傷胃陽，水谷不運而致胃反，正如《傷寒論》第120條：“太陽病……以醫(yī)吐之過也……朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也”。此為平素胃氣虛弱，誤用吐復傷胃陽，陽氣虛損無力運化水谷，因而變成“朝食暮吐”之胃反病。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》篇第三：“師曰：以發(fā)其汗，令陽微……朝食暮吐，變?yōu)槲阜础！贝艘蛘`用發(fā)汗之法，更傷陽氣，中焦陽氣一傷再傷，陽氣微弱，脈象變數(shù)，而成“客熱”，此時之“客熱”不僅不能消谷，還顯示出胃虛且寒，胃失順降反逆上行而致胃反嘔吐；或由誤下反出現(xiàn)脈弦，同樣可見胃反嘔吐者，其脈弦主寒當弦而無力，為胃虛寒所應，陽氣所存不多，無力運化水谷，而變生“朝食暮吐”之胃反。誤治途徑各不同，然損傷中陽則一，均可致胃反嘔吐。

1.2 陽明胃虛停飲而致胃反陽明病胃虛水飲內(nèi)停于胃，胃氣上逆而見胃反嘔吐。其水停胃中，有礙脾氣運化之功，津液不能上承，故渴欲飲水，水停越多則胃反嘔吐愈甚，而渴亦未能得止。此正如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》篇之十八“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。”胃失通降，脾不運化，所進飲食，潴留于胃，胃中水谷盛滿，則上溢為吐，其所吐之物皆為未經(jīng)消化的食物，故稱為“宿谷”。脈象緊而澀，緊脈主寒盛，澀脈為氣血津液虧損之象，氣血不足，而又有陰寒在，則津液不生，變?yōu)樵锘侵^“寒燥”，陰陽氣血俱虛，在上為胃反嘔吐，在外為形體羸瘦，在下則糞如羊屎，此為胃反病后期，預后不良，故言“其病難治”。

2 張仲景治胃反方藥析要

仲景治胃反方藥，可見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中大半夏湯與茯苓澤瀉湯二方。

2.1 治太陽誤治傷胃胃反，重用夏參太陽誤治損傷胃陽之胃反嘔吐者，張仲景治用“大半夏湯主之”。方中半夏化飲降逆，人參、白蜜潤燥補虛，三藥合用，可達降逆潤燥之功。其中，重用半夏多達二升，降逆散結(jié)之力宏效專；用生姜者如小半夏湯為治嘔圣方，然大半夏湯不用生姜卻選人參，系因其嘔已久，久病必虛，而取人參之補以“推掦谷氣”。正如《心典》[1]所言：“胃反嘔吐者，胃虛不能消谷，朝食而暮吐也。又胃脈本下行，虛則反逆也。故以半夏降逆，人參、白蜜益虛安中。東垣云：辛藥生姜之類治嘔吐，但治上焦氣壅表實之病；若胃虛谷氣不行，胸中閉塞而嘔者，惟宜益胃推掦谷氣而已，此大半夏湯之旨也。”

2.2 治陽明胃虛水停胃反，治以苓姜胃虛水停而胃氣上逆之胃反嘔吐者，仲景治以茯苓澤瀉湯。方中茯苓、澤瀉、白術(shù)健脾滲濕，桂枝、生姜、甘草和胃降逆，全方諸藥合用共奏辛甘化陽，促進停飲從前陰而去。

本方實為五苓散之變化，去清熱利尿之豬苓，而加生姜、甘草，其辛甘溫散、和胃止嘔之力增強，并重用茯苓半斤以增通利滲下水飲之功。

3 反胃病六經(jīng)辨治臨床應用

筆者依據(jù)六經(jīng)辨證理論為指導，結(jié)合多年臨證實踐，將反胃病辨證分為太陽誤治反胃證、陽明飲停反胃證二個證型，多予經(jīng)方，配合中醫(yī)外治特色療法，往往可取得良效。

3.1 太陽誤治反胃證癥見：朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食少，心下痞滿，大便燥結(jié)如羊屎，小便尚調(diào)，舌淡，苔薄白，脈弦。治法：溫養(yǎng)胃氣，降逆潤燥。方藥：大半夏湯。方中半夏化飲降逆，人參、白蜜潤燥補虛，三藥合用，可達降逆潤燥之功。痞滿甚者，加枳實、厚樸行氣除脹；大便燥結(jié)甚者，加生大黃瀉下存陰通便。配合外治：雷火灸（脾俞、胃俞穴）。

3.2 陽明飲停反胃證癥見：嘔吐與口渴反復交替出現(xiàn)，嘔吐物為水飲與食物混雜，伴頭眩、心悸，或有浮腫，大便溏薄或不暢，舌淡紅，苔薄而潤，脈緊而澀。治法：溫胃化飲，降逆止嘔。選方：茯苓澤瀉湯。方中茯苓、澤瀉、白術(shù)健脾滲濕，桂枝、生姜、甘草和胃降逆，全方諸藥合用共奏辛甘化陽，促進停飲從前陰而去。浮腫甚者，加豬苓利尿消腫。配合外治：穴位貼敷（神闕、中脘穴）。

4 反胃病六經(jīng)辨治病案舉隅

4.1 太陽誤治反胃案江某，男，58歲，農(nóng)民。2015年2月26日初診。主訴：腸術(shù)后嘔吐1年余，加劇3天。患者因行腸切除吻合術(shù)后出現(xiàn)嘔吐1年余，近期不慎感受外邪后，醫(yī)家妄用汗法而致嘔吐加劇，每餐所進食的食物約2～3小時后必吐出，無胸痛、心悸，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，無腹瀉、粘液膿血便、黑便等癥。辰下：嘔吐，腹部脹滿，大便干結(jié)，小便尚調(diào)，夜寐安，形體消瘦，舌淡，苔薄白，脈弦。證屬太陽反胃，故予大半夏湯溫養(yǎng)胃氣，降逆潤燥。藥用：半夏60g，人參20g，白蜜100mL。5劑，日1劑，水煎分2次溫服，并配合雷火灸（脾俞、胃俞穴）。

2015年3月2日二診：患者藥后，進食食物后未再吐出，仍有腹部脹滿、大便干結(jié)等癥，故在原方基礎(chǔ)上，加生大黃9g、枳實10g，再進3劑。

2015年3月5日三診：患者諸癥解除，囑其加強營養(yǎng)飲食以顧后天之本。

按患者為中老年男性，臟腑虛弱，脾腎陽氣已虛，此次誤用汗法，更傷中焦之陽氣，脾虛失運，故而嘔吐加劇；脾胃虛冷，虛陽躁動于里，熱灼津液，腸燥津虧，故大便干結(jié)。結(jié)合患者舌淡苔薄白，脈弦，當屬太陽反胃之證，本虛標實。故予大半夏湯溫養(yǎng)胃氣，降逆潤燥。方中半夏化飲降逆，人參、白蜜潤燥補虛，三藥合用，可達降逆潤燥之功。并配合雷火灸治法，即利用藥物燃燒時的熱量，通過懸灸的方法刺激相關(guān)穴位，其熱效應激發(fā)經(jīng)氣，使局部皮膚機理開放，藥物透達相應穴位內(nèi)[2]。而所選的脾俞、胃俞穴，可加強其溫經(jīng)散寒、散扶正祛邪之效。二診患者嘔吐已除，考慮中焦陽氣漸復，而仍有腹部脹滿、大便干結(jié)，考慮腑氣仍不通暢，故予加用生大黃、枳實之品，以通腑降氣。

4.2 陽明飲停反胃案盧某，男，76歲，農(nóng)民。2015年11月2日初診。主訴：反復嘔吐3年余。曾于外院完善相關(guān)檢查后診斷為“慢性非萎縮性胃炎”。其嘔吐時間較為不固定，多為每天吐一次。無嘔血、黑便，無發(fā)熱、惡寒，無胸悶、胸痛等。辰下：嘔吐與口渴反復交替出現(xiàn)，嘔吐物為水飲與食物混雜，伴全身浮腫，大便溏薄，舌淡紅，苔薄而潤，脈緊而澀。證屬陽明反胃，故予茯苓澤瀉湯溫胃化飲，降逆止嘔。藥用：茯苓60克，澤瀉20克，白術(shù)20克，桂枝10克，生姜60克，甘草10克。3劑，日1劑，水煎分2次溫服，并配合穴位貼敷（神闕、中脘穴）。

2015年11月7日二診：患者訴藥后嘔吐消失，大便略溏，仍有全身浮腫。守上方加豬苓10g，再進3劑。

2015年11月10日三診：患者諸癥基本消失，嘔吐未復發(fā)。

按患者為老年男性，加之嘔吐日久，中焦脾胃陽氣已虛，水氣不化，聚內(nèi)停胃，胃氣上逆而見胃反嘔吐；其水停胃中，有礙脾氣運化之功，津液不能上承，故口渴；水濕泛溢肌膚，故見全身浮腫。結(jié)合其舌淡紅，苔薄而潤，脈緩滑，證屬陽明胃虛水停反胃，故予茯苓澤瀉湯溫胃化飲，降逆止嘔。方中茯苓、澤瀉、白術(shù)健脾滲濕，桂枝、生姜、甘草和胃降逆，全方諸藥合用共奏辛甘化陽。而加之穴位貼敷療法，此法既有穴位刺激作用，又通過皮膚組織對藥物有效成分的吸收，發(fā)揮明顯的藥理效應，因而具有雙重治療作用[3]。而選用的神闕、中脘穴，可加強溫補中焦陽氣之功。二診患者仍有浮腫，故予加之豬苓，以加強溫陽利水之效，使停飲從前陰而去。

5 小結(jié)

反胃，現(xiàn)臨床中多定義為“飲食入胃，宿谷不化，經(jīng)過良久，由胃返出之病”，病機多為飲食不當、憂愁思慮等致脾胃虛寒，胃氣逆而向上而發(fā)病[4]。反胃病臨床可見于不完全性幽門梗阻、胃癌等疾病，病程多較長，病情較復雜，以虛證或虛實夾雜證居多，而為難治之疾。

筆者通過對張仲景所論“胃反”條文進行歸類、分析研究，發(fā)現(xiàn)其主要從胃氣虛來論述胃反病病理機制，但又可細分為：平素胃氣弱虛，再因使用解太陽表法之誤汗、誤下導致隔中之陰損，胃陽更傷不能消谷，水谷不運而致胃反；或因中焦陽氣不運，陽明胃有飲停所致胃反二類證型。故臨床將之分為太陽誤治反胃證、陽明飲停反胃證二大證型，并用經(jīng)方聯(lián)合中醫(yī)外治療法，臨床療效應驗，值得進一步研究與推廣。