愆滯致病論

盛增秀

浙江省中醫藥研究院 浙江 杭州 310007

“愆滯致病”的理論是清代浙籍著名醫家王孟英提出來的。王氏學驗俱豐，尤擅長于診治溫病，與葉天士、薛生白、吳鞠通齊名，被后世譽稱為“溫病學派四大家”。筆者在青中年時期，曾認真學習和整理研究了王孟英的著述，獲益良多，并撰寫出版了不少有關王氏醫學的論著。現年屆耄耋，工作之余，重新展讀和反復揣摩王氏著述，深感“愆滯致病”是王氏富有創新性的獨特理論，是王氏學術思想和診治經驗中的重中之重，具有重要的臨床意義和研究價值，茲研討如下。

1 “愆滯致病論”的學術淵源

王孟英嘗謂：“緣人身氣貴流行，百病皆由愆滯，茍不知此，雖藥已對證，往往格格不入。”又說：“調其愆而使之不愆，治外感內傷諸病無余蘊矣。”由是觀之，“百病皆由愆滯”，是王氏最基本的病因觀；“調其愆而使之不愆”，是王氏最突出的治療觀。水有源樹有根，究其學術淵源，筆者認為可從以下三個方面予以闡述：其一，《素問·至真要大論》謂：“疏其血氣，令其調達，而致和平。”意指對疾病的治療，應注重于疏通臟腑氣血，使無壅滯之弊，則人體可恢復平和和健康。誠如清代姚止庵在《素問經注節解》中所釋：“疏其壅塞，令上下無礙，血氣通調，則寒熱自和，陰陽調達矣。”這明確提示，疏通氣血是疾病治療上最重要的環節，也是養生保健的關鍵所系；其二，張仲景《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“若五臟元貞通暢，人即安和。”所謂“元貞”者，即五臟真元之氣，亦即朱丹溪《格致余論》所說的“人之所藉以為生者，血與氣也”。《醫宗金鑒》說得更為透徹：“五臟真元之氣，若通暢相生，雖有客氣邪風，勿之能害，人自安和；如不通暢，則客氣邪風，乘隙而入，中人多死。”即是說，只要五臟元貞充實，氣血通暢，抗病力強，能抵御外邪的侵襲，使人平安健康；其三，元代朱震亨《丹溪心法·六郁》亦說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”從詞義上解，“怫郁”猶悒郁也，是情志抑郁不得舒暢的意思。但朱氏所說的“怫郁”，不單純局限在情志方面，其義更加廣泛，明代醫家趙養葵曾對此作了解釋：“郁者，抑而不通之義，……為因五氣所乘而致郁，不必作憂郁解。憂乃七情之病，但憂亦在其中。”朱氏上述論點，強調了“怫郁”馴致氣血郁滯在發病學上的重要作用。

王孟英深悟以上三家的旨意，結合自己臨床經驗，著力予以發揮，創新性地提出“愆滯致病”一系列理論，確是底蘊深厚，學有淵源的。

2 “愆滯致病論”在發病學上的意義

王孟英謂：“夫人氣以成形耳，法天行健，本無一息之停，而性主疏泄者肝也；職司敷布者肺也；權衡出納者胃也；運化精微者脾也；咸以氣為用者。肝氣不疏，則郁而化火；肺氣不肅，則津結成痰；胃氣不通，則廢其容納；脾氣不達，則滯其樞機，一氣偏愆，即能成病。推諸外感，理亦相同，如酷暑嚴寒，人所共受，而有病有不病者，不盡關于老少強弱也，以身中之氣有愆有不愆也，愆則留著而為病，不愆則氣默運而潛消。”王氏對“愆滯致病”內涵的詮釋，躍然紙上，讀后猶如醍醐灌頂，使人徹悟。

首先，使我們認識到氣機“愆滯”是關乎臟腑特別是肝、肺、胃、脾的功能失調。蓋因肝主氣之疏泄，肺主氣之宣降，脾胃為氣機之樞機故也。就溫病而言，邪氣侵犯人體，作用于不同部位（上焦、中焦、下焦或衛分、氣分、營分、血分），就會引起相應臟腑氣機“愆滯”而出現不同癥狀，如邪犯上焦，肺氣的宣發和肅降功能失職，故見發熱，惡寒，咳嗽等癥。再者，王氏上述論點，還提示無論外感，抑或內傷，其共同的病理機制是“愆滯”，也就是說“愆滯”是病理癥結關鍵所在。筆者認為，明乎此，有利于在錯綜復雜的病機中抓住要領，對臨床辨證論治是大有裨益的。

3 “愆滯致病論”在治療學上的作用

王氏在“愆滯致病”學術思想的主導下，明確地提出了“調其愆而使之不愆”的治療原則，給中醫治療學增添了新的內容和特色。所謂“調愆”，要而言之，即疏通氣機，消除愆滯。基于此，決定了王氏治病在立法處方用藥上，形成了自己鮮明的特點。楊素園評介王氏醫案說：“尊案不能用補用清，悉以運樞機，通經絡為妙用。”張山雷贊揚“孟英臨證驗靈，處方熨帖，自古幾無敵手”。曹炳章更明確地指出王氏“裁方用藥，無論用補用瀉，皆不離運樞機，通經絡，能以輕藥愈重證”。上列三家的評議，有理有據，堪稱切中肯綮。

首先，王氏繼承和發揚了清代溫病學家葉天士、薛生白、吳鞠通諸前輩的用藥經驗，臨證投劑，每以輕靈取勝。他在《葉香巖外感溫熱篇》第4條引華岫云語：“其用藥有極輕清極平淡者，取效更捷，茍能悟其理，則藥味分量或可權衡輕重，至于治法則不可移易。”對于重病危證之治，亦強調“重病有輕取之法。”并對其作用機理作了闡發，指出：“氣貴流通，而邪氣撓之則周行窒滯，失其清虛靈動之機，反覺實矣。惟劑以清輕，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯自通，誤投重藥，不但已過病所，病不能去，而無病之地，反先遭克伐。”如此妙語卓識，令人嘆為觀止，啟發良多。試觀《王氏醫案》其用輕靈方藥而獲卓效者，比比皆是，如王氏幼子心官夏初患微熱音嗄，夜啼搐搦，幼科謂其生未三月，即感外邪，又兼客忤，復停乳食，證極重也。疏方甚龐雜。孟英不以為然，乃用蚱蟬三枚，煎湯飲之，蓋取其清熱息風，開聲音而止夜啼，迅即獲愈。按此例用藥雖極為平淡，但由于恰中病機，故應手取效，誠如周光遠所說：“藥貴對病，雖平淡之品，亦有奇功。”又如金愿谷舍人次郎魁官，九月間患五色痢，日下數十行，七八日來，口噤不納，腹痛呻吟，危在旦夕。有主人參以補之，有主生軍以蕩之，舉家惶惶不知所措。孟英視之曰：暑夾食耳，攻補不可施，輕清取之。以北沙參、黃連、鮮蓮子、梔子、黃芩、枇把葉、石斛、扁豆、銀花、桔梗、山楂、神曲、滑石為方，迅即奏效。按此例病情堪稱危重，用輕清之劑而取效，足見孟英所說的“重病有輕取之法”，信不我欺。聯系當今臨床，有些醫生喜歡開大方，以為藥味愈多，劑量愈重，作用會更強，效果會更好。其實對照臨床實際，這種認識未免失之偏頗。

再者，運樞機、通經絡是王氏用藥的又一特點。他治病十分重視清除導致氣機愆滯的各種致病因子，拳拳于調整樞機升降和疏瀹氣機，使之恢復正常狀態，如是則病可瘳、疾可愈。這里特別值得一提的是，王氏極力反對濫用補劑，即是這種學術思想的最明顯的反映。他針對當時“不知療病，但欲補虛，舉國若狂”的局面，從醫理上深加駁斥，力糾其弊，認為人身氣機貴于流動，一息不停，“惟五氣外侵，或七情內擾，氣機窒塞，疾病乃生。故雖對極虛之人，既病即為虛中有實，總宜按證而施宣通清解之法，一味蠻補，愈閡氣機，重者即危，輕者成錮。”“一味蠻補，愈閡氣機”是吃緊句，此即孟英反對濫用補劑的原因所在。如陳邠眉之子，孟秋患感，醫與表散，病隨藥劇，乃延孟英視之，目瞪神呆，氣喘時作，舌絳不語，便瀉稀水，肢搐而厥，人皆以為必死之證。脈弦而軟數，乃陰虧肝盛之質，提表助其升逆，溫補滯其樞機，痰飲轇轕，風陽肆橫，與鱉甲、龍、牡、旋、赭、芩、連、楝、貝、菖、茹、膽星、犀、羚等藥，數帖而平。按此例為陰虛肝旺體質而外感燥熱之邪，醫者誤用表散溫補，致變證蜂起，險象叢生，其咎在于“提表助其升逆，溫補滯其樞機”，孟英改投息風鎮逆、清熱蠲痰，用藥著力于調整樞機升降、疏瀹氣機，使逆者平而滯者通，邪有出路，遂化險為夷。對照當前實際，社會上有不少人對補品的作用產生誤解，片面追求和迷信能強身健體，堅持常年服用不懈。誠然，對于體質虛弱者來說，因人制宜地服些補品是有一定益處，無可厚非，但須慎防滋而呆胃，補而壅塞，導致人體氣機“愆滯”，反生它變的不良后果。再就醫者來說，少數醫生投人所好，處方時不加辨證地運用補劑，結果卻適得其反。我們應從王氏有關論述中吸取教益，克服濫用補品的不良傾向。

更需要指出的是，王氏疏瀹氣機，尤注重于宣展肺氣。蓋肺主氣，性喜清肅，治節一身。若外邪客肺，或痰阻肺竅，使肺失清肅之性，“肺既不主清肅，一身之氣皆滯也。”于是宣展肺氣的作用，不單純在于調整肺臟本身之氣機，實關系到一身之氣化。如屠小蘇令正，自乳經停，泛泛欲吐，或疑為妊，曾服養陰之藥，漸致時有微熱，脘悶不饑，氣逆嗽痰，臥難著枕，二便閉澀，耳閉汗頻。孟英脈之，虛軟而澀，曰根蒂素虧，經停乳少，血之不足，泛泛欲嘔，則肝乘于胃，率投滋膩，窒滯不行，略受風邪，無從解散，氣機痹塞，九竅不和，先以蔥、豉、通草、射干、兜鈴、杏仁、蔞殼、枇杷葉、白蔻開上，兩劑熱退；次用小陷胸合雪羹加竹茹、旋、白前、紫菀，三劑便行安谷，后調理而瘳。按此例病情較為復雜，又經誤治，王氏認定“氣機痹塞”是病理之關鍵，前后二診均以治肺為主，致力于宣展肺氣而獲卓效。究其所用宣肺之藥，大多為輕清之品，諸如杏仁、射干、瓜蔞、薤白、白前、兜鈴、紫菀、貝母、枇杷葉等。

誠然氣機之愆滯，多因各種致病因子阻塞氣道，壅滯經絡使然。但王氏認為，在諸多病因中，痰熱尤為常見。因此，清熱化痰以肅清氣道，疏通經絡，是孟英治病用藥的又一特長。就溫熱病證而言，熱邪易煎熬津液成痰，而痰為有形之物，極易阻塞氣道，壅滯經絡，使樞機失靈，升降失調，是以變證百出。如孟英診一患者，脈沉而澀滯，模糊不分至數，肢涼畏冷，涎沫上涌，二便澀少，神氣不爽，認為風濕之邪失于解散，已從熱化，加以溫補，致氣機愈形窒塞，邪熱漫無出路，必致爍液成痰，逆行而上，但與舒展氣機，則痰行熱降，諸恙自瘳。以黃連、黃芩、枳實、橘皮、梔子、淡豉、桔梗、杏仁、貝母、郁金、通草、紫菀、竹茹、蘆菔汁等藥，三服而起。推究王氏治痰之方藥，痰熱者恒多用小陷胸湯、雪羹湯、千金葦莖湯，藥如黃連、瓜蔞、竹茹、貝母、竹瀝、冬瓜仁、旋覆花、蘆根、銀花、枇杷葉等；頑痰老痰多用礞石滾痰丸；痰濁蒙蔽心竅，善用菖蒲、郁金、竹瀝、玉樞丹之類，或吞服萬氏牛黃清心丸，或吞服蘇合香丸以醒神；產后昏譫而因痰作祟者，盛贊蠲飲六神湯（石菖蒲、膽星、旋覆花、茯苓、橘紅、半夏）最有神效。然則具體應用，又不拘泥于一法一方，而是靈活變通，出奇制勝。

4 結語

王孟英提出的“愆滯致病”理論，見解獨到，富有創新，在中醫發病學和治療學上有著重要指導意義和應用價值，惜乎既往對此予以專題研討甚少，筆者不揣谫陋，發表不成熟的幾點看法和體會，意在傳承和弘揚先賢的學術思想和經驗，為當今臨床服務。是耶非耶，望高明指正。