《眼科闡微》論治小兒眼疾學(xué)術(shù)思想探析

張超然，陳茲滿，龐龍，張梅芳

《眼科闡微》 系清代著名眼科醫(yī)家馬云從（以下簡稱“馬氏”）集其數(shù)十年眼科經(jīng)驗之結(jié)晶撰寫的一部中醫(yī)眼科專著，全書共分4 卷。卷1 為總論，主要闡述眼病的病因病機、辨證論治及用藥注意；卷2 分章專述老年眼病；卷3 主要論述感染性眼病、外傷性眼病和婦女眼病；卷4 主要論述小兒眼病，以及20多種外用藥的配制方法。馬氏在長期的醫(yī)療實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，又結(jié)合自身曾患眼睛重疾的經(jīng)歷，對眼病的診治有非常深刻的體會，最終成功撰寫闡微之作《眼科闡微》。該書闡幽發(fā)微、講述細(xì)致、論理透徹，文中所述治法與方藥多貼近臨床、切合實用，其對小兒眼疾的論治特色鮮明。馬氏以“胎毒”“血熱”立論，強調(diào)小兒眼疾的病機多為“胎毒”“血熱”蘊于體內(nèi)，久之則外發(fā)上攻于目，臨床中，尤需重視小兒眼病的遣方用藥，概因小兒特殊時期病情多變的生理特點，治療亦較為復(fù)雜，故臨床必須結(jié)合眼科疾病的特點及小兒生理特點綜合分析，明確診斷，精準(zhǔn)論治。

小兒為“純陽”之體，表現(xiàn)為小兒時期以“陽氣多，陰氣少，陽氣占主導(dǎo)地位”為特點的陰陽平衡。小兒初生，在純陽之氣的作用下，后天飲食之精充養(yǎng)小兒機體，不斷發(fā)育成熟完善。小兒生長發(fā)育依靠陽氣推動，水谷精氣的供給為陰，陰陽平衡協(xié)同促進(jìn)小兒生長發(fā)育。由于小兒的生長發(fā)育迅速，對水谷精氣的需求迫切，陰精供不應(yīng)求，則相對地表現(xiàn)為陰不足。陽是以熱、動、燥為特點，若外邪侵襲，陰不制陽，發(fā)病易表現(xiàn)為陽、熱、實證。小兒臟腑嬌嫩，“稚陰稚陽”而形氣未充，各臟器生理功能均不完善，正氣較弱而免疫力較低下。因此，小兒的生理特點與成人相比，較為稚弱，即臟腑嬌嫩，形氣未充。

小兒“純陽之體”“稚陰稚陽”，臟腑嬌嫩，形氣未充，這一生理特點決定了小兒體質(zhì)稚嫩，御邪能力較弱，因此，在病理上呈現(xiàn)出發(fā)病容易、傳變迅速、易寒易熱、易虛易實等特點。小兒病理特點主要表現(xiàn)為：陰陽均不足、臟腑嬌嫩、體質(zhì)和功能脆弱、形氣未充、抗病能力差、易受邪。小兒肌膚疏薄，腠理開泄，發(fā)育尚未完善，經(jīng)絡(luò)血脈柔弱，易受六淫之邪侵?jǐn)_，且發(fā)病后傳變迅速。此外，脾胃為后天之本，主運化水谷和輸布精微，為氣血生化之源，小兒生長發(fā)育迅速，對水谷精微的需求旺盛，而小兒脾胃發(fā)育未盡完善，運化功能也尚未健全，相對不足。然小兒在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程中，因其生長發(fā)育較快，臟器清靈，生機勃勃，若辨證準(zhǔn)確，論治合理，疾病易趨康復(fù)。

小兒稟春生之氣，稚陽之體，稚陽未充，肌膚疏松而衛(wèi)外之力較弱，易感寒、熱之邪；小兒發(fā)育迅速，生機蓬勃，然其五臟不堅而脾胃運化之力較弱，其受邪侵之后，御邪驅(qū)邪無力，病情多反復(fù)，易為虛實，脾虛不耐寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱。雖然中醫(yī)臨床小兒眼疾病情多變，但其病因、病機則相對單純。馬氏在《眼科闡微·卷之四·貞集·小兒眼癥》中指出：“按小兒目病，與大人不同。大人目病，多因憂患、惱怒、七情、色欲所致，內(nèi)傷于臟腑，外發(fā)于眼目。至于小兒目病，不過胎毒、血熱之故。癥既不同，治法亦異”[1]，由此可見，馬氏認(rèn)為，成年人出現(xiàn)眼科疾患，影響因素較多，病因復(fù)雜，內(nèi)因多為憂思郁怒、七情內(nèi)傷、色欲勞損，內(nèi)傷于臟腑，外發(fā)于眼目所致；而小兒眼病的病因較成年人單純，多因胎毒與血熱所致。

1 胎毒

“胎毒”學(xué)說是中醫(yī)兒科病因?qū)W中的一個重要而特殊的理論。關(guān)于胎毒致病的記載，最早見于《諸病源候論》[2]：“小兒在胎，其母氣有熱，熏蒸于胎，至生小兒，體皆黃，謂之胎黃也”。

胎黃以嬰兒出生后，皮膚、面目出現(xiàn)黃疸為特征，因與胎稟因素有關(guān)，故稱“胎黃”，多因母體濕盛浸淫或內(nèi)蘊濕熱之毒，或因胎產(chǎn)時，嬰兒被濕熱邪毒侵犯所致，即“胎毒”。熱為陽邪，蒸騰而上，故黃色鮮明如橘皮。濕熱化火、熱毒熾盛，黃色可急劇加深，可致神昏、抽搐。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“胎毒”多因妊母的不良飲食習(xí)慣、不良情緒、胎孕期感受外邪、產(chǎn)程中的“惡血”“血露”“穢液”引起，可表現(xiàn)為熱毒、風(fēng)毒、濕毒、寒毒等不同性質(zhì)[3]，胎毒蘊郁于小兒體內(nèi)，久之則“內(nèi)伏外發(fā)”，上攻目竅，誘發(fā)小兒眼病。

2 血熱

馬氏提出血熱為小兒眼病的另一常見病因，亦與小兒階段特殊的生理特點相一致。血熱即指外感熱邪侵入血分，導(dǎo)致血流流速明顯加快，臨床可表現(xiàn)為出血、血瘀、紫癜等病理狀態(tài)。一般而言，血熱的發(fā)生多因邪熱外擾，內(nèi)侵入血；亦可因情志郁悶不舒，滯而凝結(jié)，五志過極化火生熱，侵?jǐn)_入血而致血熱。臨證可見吐衄、紫癜、發(fā)斑、嘔血、出血點、午后熱甚等，脈多弦數(shù)。小兒階段身體生長迅速，發(fā)育迅速而旺盛，呈生機蓬勃之勢，時值陽氣當(dāng)發(fā)，因此，在發(fā)病過程中，易患熱病。熱邪入內(nèi)擾動血室，血熱妄行而上，侵?jǐn)_目絡(luò)，導(dǎo)致小兒眼部疾患的發(fā)生。故《小兒藥證直訣》言：“小兒純陽，無煩益火”[4]。《醫(yī)學(xué)源流論》亦提出：“小兒純陽之體，最宜清涼”[5]。

3 用藥特色

小兒為稚陰稚陽之體，發(fā)散太過，耗傷陽氣，損及津液，神擾氣散，易致精氣渙散。在小兒眼病臨證治療過程中，馬氏強調(diào)小兒眼病治療不宜過于發(fā)散、不可過于寒涼，提出“發(fā)散過則精氣散，寒涼多則脾胃傷”的遣方用藥原則。外邪侵?jǐn)_致小兒眼病，無論風(fēng)寒、風(fēng)熱，用藥均需中病即止，切勿發(fā)散太過。對于風(fēng)毒侵?jǐn)_，馬氏以蟬蛻、炙甘草、羌活、天麻、當(dāng)歸、赤芍、防風(fēng)、大黃、薄荷、杏仁（去皮尖各等分），組方小流氣飲，共為末，每服二錢，水煎，食后溫服。外點掃霧丹[1]。蟬蛻散風(fēng)除熱、利咽、透疹、退翳；炙草補脾和胃、益氣復(fù)脈；羌活祛風(fēng)化濕解痙；天麻祛風(fēng)通絡(luò)、息風(fēng)止痙；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，補中有動，行中有補；赤芍清熱涼血；防風(fēng)祛風(fēng)散解表邪；大黃瀉熱通腸，涼血解毒；薄荷發(fā)汗解熱、疏肝理氣、止癢；杏仁止咳平喘、潤腸通便以泄熱驅(qū)毒。全方合用，共湊祛風(fēng)解表、涼血解毒之功。從馬氏遣方可以看出，為防止發(fā)散太過而耗散精氣，其遣方用藥柔中有散，并未使用大量的發(fā)散之品。

鑒于小兒特殊時期的生理特點，馬氏在《眼科闡微·卷之四·貞集·小兒眼癥》中指出小兒用藥應(yīng)做到“內(nèi)服之藥宜和平，外點之藥勿猛烈”[1]。翻閱搜尋馬氏《眼科闡微卷之四·貞集·小兒眼癥》所列方藥，發(fā)現(xiàn)其在小兒眼病臨證過程中，所列小兒內(nèi)服中藥均多為溫和平緩之品，極少用及峻猛藥。外點藥亦是如此，極少用峻猛迅烈之品。對于小兒用藥，馬氏遣方用藥極為細(xì)致，概因小兒的臟腑柔弱，不能承受峻猛之藥。馬氏對于小兒用藥的原則，對于后世醫(yī)家具有非常重要的借鑒及指導(dǎo)意義。《小兒藥證直訣》[4]原序稱：“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱，又所用多犀、珠、龍、麝，醫(yī)茍難解，何以已疾？”亦充分說明小兒特殊階段的生理及體質(zhì)因素是臨床譴方用藥時的關(guān)鍵。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，其對藥物的敏感性及對藥物的耐受程度均與成人有所差異，用藥不當(dāng)，易導(dǎo)致臟腑受損。因此，小兒眼科臨床用藥中須做到格外審慎，筆者在臨床小兒眼病的治療中亦提倡常用平和之藥，慎用大苦大寒、大辛大熱之品，藥味精簡，不宜過多、過雜。

此外，馬氏臨證中非常注重顧護(hù)小兒脾胃，提倡藥物不可過于寒涼，寒涼多則易導(dǎo)致小兒脾胃功能受損。如其在小兒積毒患眼的論治中，以黃連、黃芩、大黃、菊花、羌活、蒼術(shù)、防風(fēng)、荊芥穗（各等分），組方小菊花膏，每日1 丸，白滾湯下。外點元靈丹、賽金丹[1]。為徹底清除小兒患眼積毒，其選用寒涼類清熱解毒藥味，為防藥物過于寒涼，損及小兒脾胃，因此，施治之后，馬氏常加以補中益氣湯固護(hù)脾胃，匡扶正氣[6]。馬氏在眼科臨床診療中強調(diào)對于小兒脾胃的固護(hù)，清代眼科著作《眼科奇書》的學(xué)術(shù)思想與馬氏《眼科闡微》觀點一致，其認(rèn)為眼目疾患的發(fā)生，以及治療后眼目的視物恢復(fù)，均與后天脾胃是否維續(xù)正常的生理功能關(guān)系密切。為祛除小兒患眼積毒，馬氏在《眼科闡微》中論及使用黃連、黃芩、大黃等苦寒之品。考慮到黃連等苦寒之品極易損及小兒脾胃，故馬氏即在其后附文：小兒瀉后目閉，用健脾、養(yǎng)胃、補血、滋腎等藥。由此可見，小兒臟腑柔弱，特別是稱為后天之本的脾胃易于受到損傷，因此，在小兒眼病的臨床治療中，遣方用藥應(yīng)特別重視顧護(hù)小兒脾胃。

4 案例舉隅

筆者以胎毒理論為基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床實踐，認(rèn)為除“熱毒、風(fēng)毒、寒毒”以外，濕毒（濕熱、寒濕）內(nèi)伏亦是致病的主要病機。下舉病案1 則。

于某，女，5 歲，2018 年3 月6 日以“左眼紅腫不適1 周”就診。查右眼視力1.2，左眼視力0.5。左眼睫狀充血明顯，角膜下方區(qū)域呈現(xiàn)片狀灰白色混濁。現(xiàn)澀痛感明顯，畏光流淚，分泌物多而黃稠，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。西醫(yī)診斷：左眼單純皰疹性角膜炎；中醫(yī)診斷：左眼聚星障（濕熱內(nèi)蘊）。筆者以清利濕熱，解毒化濁，明目退翳法論治，自擬清熱化濕解毒方，方藥組成：薏苡仁10 g，魚腥草10 g，腫節(jié)風(fēng)10 g，皂角刺10 g，夏枯草10 g，云茯苓10 g，法半夏10 g，淮山藥10 g，白芷10 g，牡丹皮10 g，甘草10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑。

二診：服藥7 劑后復(fù)查，患兒自覺不適感明顯減輕，刺激澀痛感消失，睫狀充血減輕，左眼視力恢復(fù)至0.9。續(xù)以自擬清熱化濕解毒方7 劑鞏固療效，以防眼疾復(fù)發(fā)。

后隨訪1 年，未有復(fù)發(fā)。

按語：本例患兒突現(xiàn)左眼紅腫不適，球結(jié)膜紅赤，黑睛生白翳，澀痛感明顯，其病機為濕熱邪毒蘊積，癥見黑睛微小星翳，伴分泌物多而黃稠，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。結(jié)合馬氏《眼科闡微》論小兒目病學(xué)術(shù)思想，筆者以濕熱邪毒論治本案例，與馬氏提出小兒目病多“胎毒”“血熱”學(xué)術(shù)思想相一致。治療上，筆者以濕、熱、毒立論，采用清利濕熱，解毒化濁，明目退翳法，自擬清熱化濕解毒方治之。方中薏苡仁芳香化濕，清熱排膿；魚腥草清熱解毒，消癰排膿；腫節(jié)風(fēng)清熱涼血，活血消斑；皂角刺消腫托毒，排膿；夏枯草功擅清火明目，散結(jié)消腫；云茯苓利水滲濕，健脾寧心；法半夏化痰燥濕；淮山藥補脾養(yǎng)胃，生津益肺，補腎澀精；白芷除濕散風(fēng)，通竅止痛，消腫排膿；牡丹皮清熱涼血，活血化瘀；甘草清熱解毒，緩急止痛，調(diào)和諸藥。縱觀全方，病因病機分析以馬氏《眼科闡微》“胎毒”“血熱”為基礎(chǔ)，辨證準(zhǔn)確；用藥選擇亦遵循馬氏“藥不可過于寒涼”，本案例未使用大量寒涼類清熱解毒中藥，以防小兒脾胃功能受損。諸藥相配，濕熱得泄、邪毒得清、白翳得除，視物復(fù)明。

5 結(jié)語

眼病雖為人體的局部性病變，然其發(fā)病與機體五臟六腑關(guān)系甚為密切，臟腑功能的正常與否決定著所患眼疾的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。臨床診療過程中，鑒于小兒特殊階段的生理及體質(zhì)特點，對小兒患病資料信息的獲取、疾病的鑒別診斷、治療方案的制定均需做到細(xì)致周全。小兒眼疾的發(fā)生發(fā)展受情志等因素的影響較少，多為毒邪、血熱等侵?jǐn)_所致，臨床治療多采用清熱解毒、化濕散邪之品。然小兒體質(zhì)易為虛實，脾胃不耐溫寒，服溫則生熱，服寒則生冷。肝常有余，脾常不足，既是小兒生理特點，也是小兒容易發(fā)病的重要因素[7-8]。因此，在小兒臨床眼病的治療中，遣方用藥應(yīng)特別重視顧護(hù)脾胃，盡量使用平和之藥，慎用大苦大寒、大辛、大熱之品，力求攻不傷正，補不滯邪，做到中病即止。針對小兒體質(zhì)“易寒易熱，易虛易實”的病理特點，決定了小兒眼病臨床遣方用藥宜使用甘寒、涼潤等和平之劑，而慎用辛熱、苦寒或溫燥等峻猛之品。因此，小兒眼病臨床實踐中，應(yīng)注重加強用藥安全性防范，準(zhǔn)確把握小兒所患眼病的具體病情，并結(jié)合小兒特殊階段的生理特點，加以辨證施治、遣方選藥，使患兒的用藥安全得到保障，切實做到安全、有效。