支氣管擴張伴肺膿腫致轉移性眼內炎1 例

季蘇娟，張宏軍，張正培，李甦雁，丁文君

轉移性眼內炎(Metastatic endophthalmitis)又稱內源性眼內炎(Endogenous endophthalmitis)，是指由各種病原體或其產物通過血行播散進入眼內引起的葡萄膜、視網膜、玻璃體等眼內組織的炎癥[1]。患者一般無眼部外傷史及手術史，常有身體其他部位的感染性病灶或者易感因素存在，臨床表現為突然出現的視力下降、眼痛、畏光流淚，常伴有發熱、白細胞計數及中性粒細胞增高等敗血癥史。雖然總體發病率較低，但卻是嚴重致盲性眼病。如果治療不及時，常會導致視力喪失、眼球萎縮、甚至眼球摘除。近年來，由于抗生素、皮質類固醇激素的濫用，糖尿病以及侵入性治療手段增多，轉移性眼內炎發病率有上升趨勢[2]。我院收治1 例支氣管擴張伴肺膿腫致轉移性眼內炎患者，現報告如下。

1 臨床資料

張某，男，27 歲，因“左眼疼痛伴視力下降10 d”就診。曾在當地醫院診斷為“左眼虹膜睫狀體炎、左眼繼發性青光眼”，靜脈給予頭孢呋辛鈉注射液、甘露醇注射液及地塞米松磷酸鈉注射液等藥物治療，效果不佳。患者既往支氣管擴張病史15 年，10 年前曾因支氣管擴張、肺膿腫行雙肺上葉切除術。入院檢查：體溫36.7℃，血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清醒，疲憊面容，弓背體位，憋喘咳嗽痰多，見黃痰。肺部可聞及濕啰音。右眼視力0.12，左眼視力光感（+）。左眼球結膜中度混合充血，角膜輕度水腫混濁，KP（+），前房下方積膿2 mm，房水混濁，瞳孔直徑5.0 mm，瞳孔區呈灰白色反光，對光反射消失，晶狀體透明，玻璃體濃厚混濁，眼底窺視不入。眼壓：右眼17 mm Hg，左眼16 mm Hg。眼B 超顯示左眼玻璃體內大量點片狀混濁，視網膜水腫增厚（圖1A），球壁前可探及多個弧形較粗糙的強回聲光帶，凸向玻璃體腔，其內均質低回聲（圖1B）。血常規：白細胞28.1×109/L，中性粒細胞86.9%，胸部X 片及CT 提示兩下肺支氣管擴張伴肺膿腫。痰培養結果顯示銅綠假單胞菌（+），血培養及房水檢查均陰性。西醫診斷：（1）左眼轉移性眼內炎；（2）支氣管擴張；（3）肺膿腫；中醫診斷：左眼眼珠灌膿（熱毒熾盛）。全身給予比阿培南及鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液靜脈滴注，鹽酸氨溴索注射液化痰止咳，建議吸氧，患者拒絕。局部給予左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液頻繁點眼、1%阿托品散瞳治療。擬行玻璃體腔注藥及玻璃體切割手術，但因患者肺功能極差，近年來只能弓背俯于床邊睡眠，無法平臥而未能進行手術治療。經保守治療病情好轉，眼痛減輕，患者要求出院回當地治療。出院前復查B 超顯示：左眼玻璃體混濁較前減輕，球壁前仍有弧形強回聲光帶，其內均質低回聲（圖2）。出院2 周后電話隨訪，患者左眼視力光感，眼球疼痛消失，感染基本控制。

2 討論

圖1 張某入院時左眼B 超圖像 1A 玻璃體腔內大量點片狀混濁（紅色箭頭），視網膜水腫增厚（黃色箭頭）；1B球壁前可探及多個弧形較粗糙的強回聲光帶，凸向玻璃體腔，其內均質低回聲（藍色箭頭）

圖2 張某出院時左眼B 超圖像 玻璃體混濁較前減輕,球壁前仍有弧形強回聲光帶,其內均質低回聲

轉移性眼內炎起病急、發展快，臨床上較少見。好發于使用免疫抑制劑、免疫缺陷、長期使用抗生素、糖尿病、慢性腎病、肝性疾病、口腔感染、腫瘤術后、器官移植、靜脈插管、心內膜炎以及靜脈注射毒品的患者等。常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌、白色念珠菌等。患者發病前常有全身其它部位感染史。肝膿腫[3-4]、胰腺炎[5]等致轉移性眼內炎的病例時有報道，合并支氣管擴張致眼內炎少見。支氣管擴張是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導致支氣管變形和持久擴張。典型的癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血。支氣管擴張常因化膿菌感染而引起肺膿腫。本例患者有支氣管擴張15 年，10 年前因并發肺膿腫行雙肺上葉切除術，目前胸片及CT 均提示兩下肺支氣管擴張伴肺膿腫，肺功能較差。該患者體質差、免疫力低下，又長期使用抗生素，為轉移性眼內炎的發生創造了條件。轉移性眼內炎早期常因就診不及時或醫生檢查不仔細，易誤診為“虹膜睫狀體炎”[6]或“青光眼”而不能得到及時有效的治療，從而引起視力下降、眼內組織損害、甚至眼球摘除等嚴重后果。轉移性眼內炎的診斷要點包括病史、癥狀、體征、輔助檢查及實驗室檢查。其中B超為較為常用的輔助檢查方式，眼內液（房水和玻璃體）的涂片和培養檢查對診斷有重要價值。本例患者有支氣管擴張伴肺膿腫病史10 余年，痰培養結果銅綠假單胞菌陽性，突然出現眼部紅痛流淚、視力下降，檢查見前房積膿、玻璃體炎癥明顯，B 超有典型的玻璃體混濁、視網膜增厚及網膜下膿腫，同時實驗室檢查白細胞及中性粒細胞明顯增高，轉移性眼內炎的診斷明確。一旦確診為轉移性眼內炎，除積極治療原發病外，還應針對眼部感染給予及時有效的治療，主要治療手段包括藥物治療和手術治療。藥物治療除了局部應用1%的阿托品散瞳外，還要使用有效的抗生素，包括全身用藥、滴眼液、結膜下及球旁注射、玻璃體內注射。由于血-視網膜及血-房水屏障的存在，前3 種方法難以使抗生素在玻璃體內達到有效的濃度，治療效果常常欠佳。玻璃體內注射抗生素可使眼內抗生素達到有效治療濃度，是目前治療眼內炎最常用且有效的治療方式。玻璃體注射藥物的體積一般為0.1 ml，細菌性眼內炎常用萬古霉素（1 mg/0.1 ml）和頭孢他定（2.25 mg/0.1 ml），真菌性眼內炎常用二性霉素B（5 ug/0.1 ml）。玻璃體切除術是治療眼內炎最重要、最有效的手段，通過玻璃體切割，可以清除混濁的玻璃體，除去大部分的細菌及毒素，避免或減輕玻璃體機化導致的牽拉性視網膜脫離，同時可以直接采集玻璃體標本，進行涂片及培養，更好地指導用藥，術中可以將含有抗生素的灌注液直接灌注玻璃體以控制感染。雖然本例患者因身體原因未能手術，只能通過藥物控制病情，但對于此類患者，仍建議早期行玻璃體切割手術及玻璃體腔注藥治療，以達到最好的治療效果。