壓抑療法與遮蓋法治療大齡兒童遠視性屈光參差性輕中度弱視的療效及依從性

董鳳，崔莎，顏世傳，牛蘭俊，趙光輝

弱視是兒童視覺發展過程中的常見病，屈光參差性弱視是兒童視覺發展中雙眼競爭失衡的結果。美國眼科臨床指南指出：遠視患兒，當雙眼球鏡屈光度差值大于4.00 D，柱鏡差值大于2.00 D 時，100%發生弱視；近視患兒，當雙眼球鏡屈光度差值大于4.00 D 時，50%發生弱視[1]；目前對于屈光參差性弱視的主要治療是屈光矯正后采用健眼遮蓋的方法。最佳治療年齡為3～6 歲。過去研究廣泛認為人類視覺的敏感期自出生開始，2～3 歲時可塑性最強，6 歲后可塑性明顯減弱，9～10 歲時基本結束，因此認為超過視覺可塑期的孩子弱視治療效果甚微[2-3]。然而近年來在大齡兒童弱視治療方面發現一些新的進展，多項研究發現視覺系統在敏感期后甚至是成年后仍有一定可塑性[4-12]。并且患兒的依從性對于弱視的療效有著重要的作用[13-17]。視知覺訓練有助于弱視眼視力的提升[18-19]，這使筆者對于大齡兒童屈光參差性弱視的治療有了信心。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象選取蘇州理想眼科醫院小兒眼科及襄陽中心醫院北區眼科就診的10～16 歲輕中度遠視性屈光參差性弱視兒童76 例（76 只眼），在知情同意前提下隨機分成2 組。其中壓抑組39 例（39 只眼），男18 例（18 只眼），女21 例（21 只眼），平均年齡（12.2±1.5）歲；遮蓋組37 例（37 只眼），男20 例（20 只眼），女17 例（17 只眼），平均年齡（11.8±2.2）歲。2 組患兒在性別，年齡方面經統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

弱視的診斷標準[20]：視覺發育期由于屈光參差引起單眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2 行及以上，視力較低眼為弱視。

屈光參差診斷標準[21]：雙眼球鏡差值≥1.50 D，柱鏡差值≥1.00 D；其中最佳矯正視力0.6～0.8 為輕度弱視，最佳矯正視力0.3～0.5 為中度弱視，最佳矯正視力低于0.2 為重度弱視。

納入標準：（1）10 歲≤年齡≤16 歲；（2）符合以上標準者。

排除標準：（1）年齡＜10 歲或＞16 歲；（2）伴其它導致視力低的眼病如先天性角膜白斑、青光眼、先天性白內障、斜視及視神經視網膜發育不良者，如先天性視網膜劈裂，牽牛花綜合征等以及伴有明顯的視網膜病變者如早產兒視網膜病變，永存原始玻璃體增生癥，外層滲出性視網膜病變等；（3）對阿托品過敏者；（4）因發生嚴重的不良反應未能堅持阿托品壓抑者。

1.3 治療方法

壓抑組：弱視眼全屈光矯正且優勢眼做全部屈光矯正并以1%阿托品眼用凝膠壓抑，必要時優勢眼結合使用壓抑膜或調整屈光度致優勢眼戴鏡視力低于弱視眼2 行以上，阿托品凝膠，前3 d，每天早晚各1 次點優勢眼，3 d 后，每周1 次。

遮蓋組：弱視眼全屈光矯正，且優勢眼每天全天遮蓋。2 組患兒均戴鏡并配合視知覺功能訓練，包括視覺刺激訓練，精細訓練。

1.4 觀察指標

1.4.1 最佳矯正視力 采用國際標準對數視力表，入組的2 組患兒分別于治療前、治療6 個月后行視覺功能評估，以小數記錄法記錄治療前后的最佳矯正遠視力（BCVA）。

1.4.2 立體視銳度 用Titmus 立體圖記錄患兒治療前后有無近立體視；2 組分別于治療前及治療6 個月后進行組間比較。

1.4.3 依從性評分2 組分別于治療前、治療6 個月后行比較，依從性比較采用評分法，經常不能依從為依從性較差，記1 分；偶爾不能依從，為依從性一般，記2 分；完全依從為依從性好，記3 分。

1.5 療效標準

參照中華眼科學會兒童弱視斜視防治組1996年弱視的定義、分類及療效評價[21]標準：視力無提高或僅提高1 行為無效；視力提高2 行或以上為進步；視力≥0.9 且穩定2 年為基本治愈。

1.6 統計學方法

采用SPSS17.0 軟件進行統計學分析，視力及立體視功能組間率的比較采用卡方檢驗；依從性評分的比較采用平均數進行比較，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療療效及近立體視的重建比較

壓抑組療效的總有效率為79.49%，遮蓋組為81.08%，2 組差異無統計學意義（χ2=0.03，P＞0.05），見表1。治療前2 組患兒近立體視功能比較，差異無統計學意義（χ2=0.17，P＞0.05），治療6 個月后，壓抑組有近立體視功能者為30 例（76.92%），遮蓋組為12 例（32.43%），2 組比較有統計學意義（χ2=15.20，P＜0.05），表明壓抑療法較遮蓋法更有利于近立體視的重建（表2）。

表1 2 組患兒治療后矯正視力進展記錄表[例數（率）]

表2 2 組治療前后近立體視功能記錄表[例數（率）]

2.2 2 組治療依從性比較

壓抑組依從性平均分為（2.28±0.61）分，遮蓋組為（2.00±0.67）分，無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

阿托品壓抑療法由來已久，2003 年以來，美國小兒眼科疾病調查研究中心研究表明阿托品壓抑療法對于3～10 歲輕中度屈光參差性弱視兒童療效顯著[22,23]，另一些研究發現即使對于7～17 歲的大齡兒童，弱視治療仍能取得成效[24-26]，近年來國內許多研究也進一步證實大齡兒童屈光參次性弱視有治愈的可能[27-29]，這些研究是本次研究的重要理論依據。然而阿托品在壓抑時的安全性及劑量臨床尚有爭議[30-34]，且阿托品作為目前應用于壓抑療法的首選藥物，存在著全身毒性反應(皮膚、黏膜干燥、發熱、激動、心動過速、顏面潮紅等)和過敏反應(眼瞼發癢、紅腫、結膜充血)等風險。至于健眼長期使用阿托品是否會引起永久的調節麻痹或調節滯后，文獻中曾有相關報道[35]，我們這次實驗中并沒有發現這方面的證據，但今后也應該注意。關于阿托品的使用劑量，Simons及Repka 等報道，每天1 次與每周1 次用藥壓抑健眼療效沒有顯著性差異[23,36]，且據《中國藥典》2010 年第2 部記載，阿托品的半衰期為3.7～4.3 h，其睫狀肌麻痹作用為7～12 d，因此本研究采用前3 d 每天早晚各1 次，3 d 后每周1 次的用法，并取得滿意的療效，且每周用藥1 次明顯簡單，更易配合治療，出現阿托品不良反應的機率也較低，這與國外的一些報道是一致的[36-39]。因此，我們認為阿托品壓抑療法可以安全有效地治療大齡兒童屈光參差性弱視，值得臨床推廣應用。