氣郁化火型小兒皮質盲中醫治療1 例

李永芝，劉國玲，杜福生，朱玉蓮，楊樺，彭華

皮質盲又稱“中樞盲”，是由于雙側外側膝狀體之后的視覺皮質中樞功能異常導致的視功能障礙。其臨床特征為：視力下降、視野缺損，但檢查視神經、視網膜均正常，瞳孔對光反射正常，且眼球各向運動正常。常見病因有外傷、炎性反應、中毒、發熱、腦血管意外、腫瘤等，腦組織缺氧是致病的根本原因。皮質盲通常定義為枕葉視覺皮質損害導致的雙眼視力喪失。廣義上講，自外側膝狀體至枕葉距狀回視覺中樞傳導通路受損均可導致視力障礙。一些學者強調皮質盲的視力損害程度嚴重，應在光感到無光感水平；有些則認為任何水平的視力損害均可出現，只要雙側基本一致[1-3]。小兒皮質盲為較常見的疾病，往往在小兒高燒、抽搐昏迷，意識清醒后發病。治療多用維生素類藥物、能量合劑、擴張血管藥物等，但效果不理想。本文匯報中醫治療氣郁化火型小兒皮質盲1 例。

1 臨床資料

患者楊某某，男，4 歲，2016 年10 月因感冒后高熱，繼而雙眼視力驟降，以“雙眼視力驟降4 d”就診。查體：右眼視力HM/5 cm，左眼視力HM/5 cm。雙眼外觀（-），角膜透明，前房中深，房閃（-），瞳孔圓，直徑約3 mm，光反射存，眼底（-）。口燥咽干，大便干，小便黃，納眠可，舌紅，舌下脈絡瘀滯，苔黃，脈弦數。既往體健。輔助檢查示：頭顱及眼眶MRI 示：蝶鞍區似增大，蝶竇粘膜增厚，余未見明顯異常。雙眼B 超示：雙眼玻璃體輕度混濁。OCT 黃斑、眼底照相、VEP等檢查均未見明顯異常。西醫診斷：皮質盲；中醫診斷：青盲（氣郁化火證）。患兒外感六淫之邪，致使肝失疏泄，氣機升降失常，郁滯從陽而化火，故治以疏肝清熱，養血明目為法，方用丹梔逍遙散加減：牡丹皮7 g，炒梔子10 g，柴胡7 g，茯苓7 g，白芍7 g，炒白術7 g，石菖蒲7 g，麥冬7 g，枸杞子10 g，菊花7 g，炙甘草3 g。5 劑水煎服，每日1 劑，分3 次，飯后溫服。

二診：服藥5 d 后復診，其祖母代訴口燥咽干，大便干，小便黃等癥狀稍有緩解，查右眼視力CF/10 cm，左眼視力CF/10 cm，余同前。在上方基礎上加入升麻3 g，炒枳殼5 g 以升清降濁，促進陽氣向上升發，黃芪15 g 以扶助正氣，木瓜7 g，全蝎2 g 助石菖蒲化濁開九竅，服10 劑。

三診：上方服藥10 d 后復查，其祖母代訴大便干，小便黃癥狀大為改善。查右眼視力0.5，左眼視力0.6，余同前。在上方基礎上改柴胡7 g 為3 g 以緩其疏肝之效，加入生地黃10 g 以加強滋陰清熱之功。繼續服藥10 劑。

四診：上方服藥15 d 后復查，其祖母代訴口燥咽干，大便干，小便黃等癥狀消失。查右眼1.0，左眼1.0，余同前。上方續服5 劑以鞏固療效。6 個月后隨訪，患者未復發。

在內服中藥期間，配合針刺治療。主穴：睛明、球后、四白、太陽、攢竹、光明、頭皮針取視區(沿枕外粗隆水平線，旁開前后正中線1 cm，向上引垂直線4 cm)。配穴：足三里、三陰交、太沖、合谷、百會。操作時需注意：針刺睛明穴時囑患者閉目，醫者押手輕輕固定眼球，刺手持針，于眶緣和眼球之間緩慢直刺0.5～1 寸，不宜提插捻轉；針刺球后穴時，醫者押手將眼球推向上方，針尖沿眶下緣從外下向內上方進針，針身成弧形沿眼球刺向視神經方向0.5～1 寸，刺入后不宜捻轉，可輕度提插；針刺太沖穴時用捻轉瀉法，余穴平補平瀉。10 次為1 個療程，每天1 次，每次留針30 min，中間可間隔2 d 繼續下一個療程。

2 討論

皮質盲屬中醫的“青盲”“暴盲”“視物瞻渺”等范疇，其病機為“陽竭、陽脫”引起關格閉塞所致。《內經》曰：“氣脫者，目不明”。本病可因肝氣上逆導致，亦可因病后熱留，經絡壅閉導致。肝氣上逆，氣血郁閉，臟腑精華不能上注于目，目失濡養，或因病后熱留，經絡壅閉，玄府精華不能上升，導致神光不能發越于外，因而突然失明。本文患兒因外感六淫之邪，致使肝失疏泄，氣機升降失常，郁滯從陽而化火，故有口燥咽干，大便干，小便黃，舌紅苔黃，脈弦數等癥狀，患兒感冒高熱后陰傷血虛肝郁，邪留正虛，虛實互見，運用丹梔逍遙散疏肝解郁，清利瘀血，開通玄府，再配合局部及遠端針刺治療以扶正祛邪，疏經通絡，使腦目得榮，神光發越于外，而漸復光明。

《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼......肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中”。《素問·五臟生成》曰“諸脈者，皆屬于目。”《靈樞·邪氣臟腑病形篇》說：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”，這說明了眼與臟腑之間，靠經絡的連接貫通，保持著有機的聯系，且十二經均與眼有密切關系。故針刺睛明、球后，具有疏風清熱、通絡明目之效；光明為膽經之絡穴，可清泄肝膽余熱之邪而明目；太沖為肝之俞穴、原穴，《素問·唉論》曰：“治臟者，治其俞”。可平肝熄風，瀉肝明目；四白位于目眶下，分布有眶下神經，有祛風明目之功效。太陽、攢竹眼周取穴，針刺患眼周圍的穴位能夠行氣活血，疏經通絡，以擴張周圍血管，改善眼部血液循環，刺激神經肌肉，促進神經遞質的釋放，使肌肉興奮而收縮，間接使眼部神經運動功能恢復[4-6]；足三里、三陰交遠端取穴補益肝腎；百會為頭部取穴，總督一身之陽氣；合谷，“面口合谷收”，近部取穴，可疏散風熱；頭皮針視區為視覺中樞在頭皮的解剖投影區，通過針刺刺激投影區可激發視覺中樞的機能，促進視神經細胞的恢復，激發代償受損區神經細胞恢復機能[7]。此外，人體經絡分布與神經分布頗為相似，針刺頭部穴位，周圍神經系統疾病沿病變神經取穴能促進損傷局部血流供應、調節機體免疫反應、抑制炎癥反應與應激反應，有助于神經功能的恢復[8]。針刺以上腧穴，能增強眼部的血液循環，維護眼的正常機能，而且可以將針刺信息傳導至腦，通過反復刺激來興奮大腦的高級中樞，改善腦血液循環，提高腦血流量，增加腦內膽堿乙酰化酶活力，使減弱的腦電活動增強，抑制血小板聚集，減輕血流瘀滯，增加腦血氧供應，幫助恢復和重建正常的反射弧[9]。諸穴配伍，臨床療效滿意。

丹梔逍遙散又名加味逍遙散，出自明代著名醫學家薛已編著的《內科摘要·卷之下》[10]，有疏肝清熱、健脾和營之功，適用于逍遙散證之外兼見火郁之象者。方中石菖蒲辛、苦、溫，開竅醒神、寧神益志，《神農本草經》曰：“菖蒲，遠志能利九竅，益智慧，不忘、強志，倍力”；柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達，《刪補名醫方論》曰：“獨柴胡一味，一以厥陰之報使，一以升發諸陽”，二藥相互為用，疏肝解郁，健腦益智共為君藥；白芍養血斂陰，柔肝緩急止痛，與柴胡伍用，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔；牡丹皮苦、辛、微寒，可清熱涼血，瀉血中之伏火；梔子清肝熱并導熱下行，兼利水道、入營血，可清郁久化生之熱，三藥養肝柔肝，以助君藥疏肝健腦之功，而為臣；麥冬、枸杞子滋陰明目，菊花疏風清熱，平肝明目，共為佐藥；白術、茯苓、甘草健脾益氣，既能實土以御木侮，又使營血生化有源，共為使藥。諸藥合用，疏肝解郁，行氣活血，清郁熱、化痰濁，既補肝體，又助肝用，氣血兼顧，肝脾并治。

西醫治療小兒皮質盲效果不理想，中醫對此病可進行辨證分型，從而進行個體化治療。丹梔逍遙散可疏肝解郁清熱，清利瘀血，開通玄府，養血明目，再配合局部及遠端針刺治療以扶正祛邪，疏經通絡，使腦目得榮，神光發越于外，而漸復光明，可為臨床醫師提供治療氣郁化火型小兒皮質盲新的思路與方法。