社區養老與醫療服務中存在的問題及對策思考

張 彬 ，默立男 ，王幸茹，韋 娜 ，陳思思 ，魏傳立

（1.哈爾濱商業大學財政與公共管理學院，黑龍江哈爾濱 150006；2.哈爾濱商業大學能源與建筑工程學院，黑龍江哈爾濱 150006；3.哈爾濱商業大學商務學院，黑龍江哈爾濱 150006；4.哈爾濱商業大學金融學院，黑龍江哈爾濱 150006）

1 引言

十九大報告提出，中國特色社會主義進入新時代。十九大以來，養老問題也成為了我國第二大社會熱點問題。人口基數大，分布地域廣，城鄉差異明顯大，醫療資源分布不平衡等，造成了老年人在養老過程中的諸多問題。2019年政府工作報告中明確指出保障醫療衛生服務，做好常見慢性病防治，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷。加快醫療服務體系，加強基層醫護人員培養，提升分級診療和家庭醫生簽約服務質量。推進多層次養老保障體系建設。相關政策、體系的建設與完善為老齡化社會注入活力，居家養老與互聯網結合創造養老服務新模式，緩和傳統養老模式所造成的矛盾。

2 我國養老方式現狀

2019年01月21日，國家統計局發布最新人口數據：2018年末，60周歲及以上人口24949萬人，占總人口的17.9%，我國已是世界上老年人口最多的國家。4—2—1式[2]（甚至8—4—2—1式）家庭結構導致家庭規模日趨小型化，打破了傳統上的三代人甚至四代人同居的家庭模式。目前,我國主要有社區、居家和機構養老[1]三種主要方式。

社區養老：是以家庭為核心，以社區為依托，以老年人日間照料、生活護理、家政服務和精神慰藉為主要內容，以上門服務和社區日托為主要形式，并引入養老機構專業化服務方式的居家養老服務體系。

居家養老：是以家庭為核心，以社區為依托，以專業化服務為依靠，為居住在家的老年人提供生活照料、醫療護理、精神慰藉和解決日常生活困難為主要內容的社會化養老服務模式。

機構養老：是目前逐漸興起的一種具有綜合管理能力的老年居住模式。機構養老以老年公寓為代表，供老年人集中居住，配備餐飲、衛生、文娛、醫療保健服務體系。

3 社區養老與醫療服務中存在的問題——以黑龍江省哈爾濱市為例

3.1 社區養老服務中存在的問題

3.1.1 養老社區數目不足、基礎設施不完善

基于我國老年人口的現狀，單純的依靠政府或子女養老，難以保障舒適的老年生活及其養老過程中的需求。發展社會、社區養老有利于緩解老齡化問題帶來的多種影響。目前，養老社區難以規范，老年人口難以集中，分散在城市各處。而現存的養老社區數目少，難以滿足日益增長的老年人口及其物質、精神文化需求。養老社區提供的服務固定，社區配套的基礎建設也不完善，服務質量低，給社區養老帶來了諸多不便。

3.1.2 養老政策落實慢、問題亟待解決

政策的出臺過程大致需要：小范圍試點、大范圍推廣、全面普及三個階段。不同地區政府工作效率、政策推廣資金、社會條件千差萬別?？傮w來說，政策在大城市普及速度快，推廣全面，實施力度大。對于經濟落后的地區，受人、財、物、環境等因素的限制，政策的運行的過程中，難以達到預計的效果。而養老過程中老年人的醫療衛生、照料看護、精神文化、居住環境問題刻不容緩。

3.2 我國社區醫療中存在的問題

3.2.1 社區醫院基礎設施不完善、醫療費用昂貴

社區醫院的經營范圍為一般的醫療保健，即病人在轉診到醫院或專科前的一些醫療。社區醫療提供整合便利的醫療保健服務；醫生的責任是滿足絕大部分個人的醫療需求，以家庭和社區的具體背景下工作。社區醫院的普遍現狀為：設備落后、設施不完善、看病不準。此外，在就醫方面，老年人在收入方面較低，相比起來，醫療費用則較高。由于人類的生理規律，人到老年，各種健康問題時常發生。老年人常見的病有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、老年癡呆癥。這些病都需要不斷地用藥物控制，來延緩和調理自身。因此，藥物的價格直接關系到老人能有多少錢剩余用于支付其他開支。對于老年群體來說，大多數人已經喪失了用勞動獲取報酬的能力，其經濟來源主要依靠國家基本養老保障及子女給予的贍養費。

3.2.2 醫療保障體系不健全、收費機制參差不齊

我國的目前醫療保障已基本實現全覆蓋，農村居民有新農合，城鎮有城鎮居民醫療保險。我國的醫療保險統籌層次低，多數地區僅停留在市縣統籌，致使老年群體異地就醫結算存在諸多不便。市場化的醫藥購買機制與醫藥價格的行政管制相沖突[3]。部分指定報銷醫院存在服務態度低、亂收費等問題。社區醫院區別于大醫院，看病無網絡化和透明化程序。社區醫院大多采取自主定價，缺乏統一規范，容易造成亂收費的現象。社區醫院具有區域性，部分地區多個社區僅存在一個社區醫院，社區醫院資源同需求的不對等形成了小范圍的地域壟斷。

4 完善社區養老與醫療服務的對策思考

4.1 社區建設主體多元化

隨著老年人口數的不斷增加，傳統居家養老模式難以為繼。養老模式已從居家養老轉向社會養老。養老問題不再集中于一個家庭而是社會共同分擔。面對這一趨勢，社區養老主體建設應趨于多樣化。《中國養老事業“十二五”規劃》中提出要構建一個以政府為依托、社區為主體、家庭為載體、公益性與專業機構共同參與的多元化體系。政府在社區居家養老體系中處于統領性地位，可通過政策傾斜與資金支持賦予社區居家養老更多的資源。具體可從以下方面著手：一是制定和完善政策法規以推進社區居家養老的實施；把社區居家養老經費列入政府財政預算，并設立專項資金支持或者購買社區居家養老服務，提高社會福利。二是以社區為主體。社區在社區居家養老體系中承擔資源整合與具體實施者的角色。全面推進家庭醫生這一理念則需要社區的大力支持，要搭建社區居家養老的組織化體系、建立社區居家養老的服務網絡與監督體系。再次，以家庭為主體符合中國傳統觀念。政府以及社區能夠提供有形的物質幫助。最后，公益性與專業性機構共同參與。公益性組織與專業性機構的結合可以為養老服務提供更多的發展空間。

4.2 社區醫療服務規范化

社區醫院服務質量既包括醫療設備的更新，同時也要求社區從業醫生及護士的專業水平。首先，政府應規范社區醫院的創立程序，源頭規范確保實現環節順利進行。醫療服務規范化首先應由法律作為強有力的保證。在醫療服務中也需要做到有法可依，違法必究，執法必嚴，保證醫療服務的規范化實施。在規范化建設中：一是培養具有全科醫生素質和社區醫生人才能力的提升。免費為符合條件的社區醫生提供專業的培養計劃并對對現任崗位上的醫務人員定期加強業務培訓，鼓勵上級醫療機構醫務人員以志愿等形式到社區醫院工作，吸納更多醫學畢業生積極加入到社區醫療隊伍中，實現社區醫療人才隊伍的專業化和正規化。二是建立標準化社區服務體系。在社區衛生醫療要系統實行標準化建設與管理。醫務人員及良好的醫療設施是基本要素，管理方面要實現標準化、標準化、規范化、制度化的服務。與此同時，社區醫療要逐步建立健全與綜合性醫院的合作與延伸性服務，利用“互聯網+”的優勢以及數字化的大背景社區醫院與綜合性醫院的結合服務已成現實。三是加大對社區衛生醫療的經費投入。對社區醫療發展來說，經濟是根本，也是動力。社區醫療建設中需加大基本建設項目、建設服務所需的設備、基本醫療服務及預防保健所需經費的投入。

4.3 社區養老服務制度化

社區養老服務應在多元化和規范化的基礎上建設服務制度化。制度化建設能使養老服務主體多元化作用發揮至最大，制度化同時也體現醫療服務的規劃。三者之間相輔相成，缺一不可。首先，社區養老服務制度應按嚴格的法律條文執行，這一方面則需要國家以及政府和廣大群眾共同引起關注完善我國在養老服務的法律空白。健全法律機制，完善法律體系。其次，完善社區養老服務中心人員管理制度。吸納、培養正式醫務人員的同時不僅要提高技術還要規范管理制度，對醫務人員的學識以及行為素質做出嚴格的制度規定。最后，加強社會監督制度。對社區醫療服務的行為進行嚴格的監督，對于違反行為應及時做出判定給予處罰。嚴有力管理才能為養老服務贏得更多的發展空間，才能使群眾信任社區養老服務，才能真正實現由居家養老向社會養老的成功過渡。

4.4 提高社會組織對養老的社會責任

組織應以一種有利于社會的方式進行經營和管理，組織的社會責任，包括環境保護、安全生產、社會道德以及公共利益等方面。1986年，民政部首次在城市管理中引入“社區”的概念，提出要在城市中開展社區的服務工作。社會組織發展社會養老責任，便于組織公共關系的開展和組織自身形象的樹立,同時社會公民也可以從組織提供的養老服務和養老產品中受益。目前，社會組織參與養老服務的成本核算依據、補償標準、補貼范圍還不夠明確，相應的投資回報與經營風險補償機制還沒有建立起來，導致社會組織參與養老服務的積極性不高。政府從現階段存在的問題出發，建立和完善立法，保障社會組織在履行其責任的規范化，以老年人的需求為導向，為老年人提供高質量、高水準的服務產品。同時，政府也應該提倡企業、社會團體、和個人提供養老服務和捐贈養老產品，調動社會積極性。