子宮腺肌病實施子宮切除術前用米非司酮預處理的臨床分析

邱衎 淮麗 王丹菡

[摘要] 目的 回顧性分析子宮腺肌病在施行子宮切除術前使用米非司酮進行預處理的臨床效果。 方法 選取2017年1月～2019年1月在本院因子宮腺肌病行子宮切除術的62例患者作為研究對象，分為兩組，觀察組（n=30）術前服用米非司酮片后行腹腔鏡下全子宮切除術。對照組（n=32）直接行腹腔鏡下全子宮切除術。回顧性分析所有患者的臨床資料信息，比較兩組患者術前情況（子宮長徑）、術中情況（包括手術時間、術中出血量及術中輸血率）及術后情況（術后住院時間及術后并發癥發生率）。 結果 用藥后觀察組患者子宮長徑小于用藥前的子宮長徑（t=15.053，P<0.05），用藥后觀察組患者血紅蛋白高于用藥前觀察組的血紅蛋白，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的手術時間、術中出血量、術中輸血率及術后住院時間均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 子宮腺肌病行子宮切除術前使用米非司酮進行預處理，可明顯縮小患者的子宮大小，行腹腔鏡下子宮切除術，減少其術中的出血量，降低術中輸血率，加快術后恢復，縮短住院時間，具有非常重要的臨床應用價值。

[關鍵詞] 子宮腺肌病;米非司酮;腹腔鏡;全子宮切除術

[中圖分類號] R737.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）32-0055-04

Clinical analysis of pretreatment with mifepristone before hysterectomy for adenomyosis

QIU Kan ? HUAI Li ? WANG Danhan

Department of Gynecology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the clinical effect of pretreatment with adenosine before adenectomy for adenomyosis. Methods 62 patients undergoing hysterectomy for uterine adenomyosis in our hospital from January 2017 to January 2019 were enrolled in the study. They were divided into two groups. The observation group（n=30） took mifepristone tablets before surgery and underwent laparoscopic total hysterectomy. The control group（n=32） underwent direct laparoscopic hysterectomy. The clinical data of all patients were retrospectively analyzed. The preoperative conditions （uterine long diameter）， intraoperative conditions （including operation time， intraoperative blood loss and intraoperative blood transfusion rate） and postoperative conditions （postoperative hospitalization time and incidence of postoperative complications） between two groups were compared. Results The uterine long diameter in the observation group after treatment was smaller than that before treatment（t=15.053， P<0.05）. The hemoglobin in the observation group after treatment was higher than that in the observation group before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative blood transfusion rate and postoperative hospital stay in the observation group were less than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Pretreatment with mifepristone before hysterectomy for adenomyosis can significantly reduce the size of the uterus， and reduce the amount of intraoperative blood loss ?and the intraoperative blood transfusion rate during laparoscopic hysterectomy， which accelerates postoperative recovery and shortens hospital stay. It has very important clinical application value.

[Key words] Adenomyosis; Mifepristone; Laparoscopy; Total hysterectomy

子宮腺肌病是指子宮內膜腺體及間質在子宮肌層，引起月經量過多，經期延長和逐漸加重的進行性痛經的婦科疾病，其影響女性身體，心理等生活質量。近年來此病的發生率逐年上升，且有年輕化趨勢[1]。由于目前還沒有單獨子宮腺肌病的診治指南，而所有國內外子宮內膜異位癥診治指南中涉及子宮腺肌病往往只是最后簡要對其做大綱式的說明，卻沒有對其疾病的診斷與治療做詳細的說明[2]。目前對于子宮腺肌病沒有根治性的藥物，對于沒有生育要求的患者，手術是主要的治療手段[3]。對于大子宮（子宮體積大于12周）患者的手術方式選擇，因為其手術暴露困難，手術技巧要求高及盆腔粘連情況，多選擇開腹手術[4]。切除大子宮主要有經腹子宮切除和腹腔鏡下子宮切除兩種方法，由于傳統開腹手術的切口大，術后疼痛感明顯，相比之下，腹腔鏡下大子宮切除患者術后恢復時間更快，出血更少，創傷更小[5]。腹腔鏡手術為微創手術，考慮其創傷小，恢復快，腹腔手術空間要求高，既往多應用于子宮體積小于妊娠12周的患者，但是隨著腹腔鏡手術醫師操作技巧的提高，腹腔鏡器械的不斷優化，對于大子宮的切除，臨床上應用逐漸增多且廣泛[6]。根據既往研究可以看出米非司酮在子宮肌瘤臨床治療上有明顯作用，可以改善肌瘤體積和控制臨床癥狀[7]。而在劑量選擇上，選擇低劑量，以米非司酮每日12.5 mg的劑量相對較安全，考慮停藥后反跳率高，臨床效果確切[8]，多選擇為術前用藥[9]。但是對于子宮腺肌病，術前連續口服低劑量的米非司酮是否也有上述的作用是本研究的主要內容，本研究回顧性選取2017年1月～2019年1月在我院因子宮腺肌病行全子宮切除術的62例患者作為研究對象，觀察組（n=30）為術前服用米非司酮片后行腹腔鏡下全子宮切除術，對照組（n=32）直接行腹腔鏡下全子宮切除術。對兩組手術方法的臨床療效、術中情況及術后恢復進行了比較和分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選出2017年1月～2019年1月溫州醫科大學附屬第二醫院因子宮腺肌病入院行全子宮切除的患者，所有患者均確診為子宮腺肌病，并有明確的手術指征。所有患者排除輸卵管惡性腫瘤、卵巢惡性腫瘤、子宮惡性腫瘤及宮頸癌，檢查肝腎功能正常，并排除心、腦及肝腎等重要臟器疾病。均無使用米非司酮的禁忌證。其中術前服用米非司酮片后行腹腔鏡下全子宮切除術30例為觀察組，對照組為術前未用藥直接行腹腔鏡下全子宮切除術32例，并回顧性分析所有患者的臨床信息資料。

觀察組（術前服用米非司酮片后行腹腔鏡下全子宮切除術）30例，平均年齡（44.97±2.61）歲，用藥前平均子宮長徑（10.07±0.75）cm，其中盆腹腔粘連5例（16.67%），子宮平滑肌瘤9例（30.00%），盆腔子宮內膜異位癥者5例（16.67%）。對照組（直接行腹腔鏡下全子宮切除術）32例，平均年齡（43.47±4.43）歲，術前平均子宮長徑（9.80±0.51）cm，其中盆腹腔粘連7例（21.88%），子宮平滑肌瘤10例（31.250%），盆腔子宮內膜異位癥者6例（18.75%）。此項研究經過了醫院倫理委員會評審通過。兩組資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 ?術前兩組患者均常規行肝腎功能及血常規檢查，經B超觀察患者的子宮大小。對照組直接行腹腔鏡全子宮切除術，觀察組患者確診后，給予米非司酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，規格：25 mg，國藥準字H10950347）經口服用藥，每次服藥12.5 mg，每天服用1次，共3個月，監測肝腎功能、血常規及B超。停藥一周內安排患者采用該院的STORS全套腹腔鏡設備對患者行子宮切除術。

1.2.2 手術治療方法 ?兩組患者行腹腔鏡下子宮切除術。全麻起效后，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，并經陰道放置舉宮器，CO2氣體建立氣腹，維持腹壓，并在腹腔鏡下按解剖結構切除離斷各韌帶及血管，完整切下全子宮，經陰道取出后，紗布堵頭填塞陰道，在腹腔鏡下縫合陰道殘端，沖洗盆腔，檢查盆腔創面無出血后，自陰道取出紗布堵頭，縫合腹部創口，完成手術。

1.3 觀察指標

比較觀察組患者用藥前后的子宮長徑，用藥期間不良反應;觀察兩組患者手術的時間、術中的出血量及術中輸血率;觀察兩組患者的術后住院時間及術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件處理收集的資料，以均數±標準差描述總體符合正態分布的計量變量，進行t檢驗;以中位數（25%四分位數～75%四分位數）描述總體呈非正態分布計量變量，采用Mann-Whitney U檢驗。以率（%）描述計數資料，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患者用藥前后的子宮長徑、血紅蛋白及用藥期間不良反應

觀察組患者用藥后的子宮長徑小于用藥前的子宮長徑，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者用藥后血紅蛋白高于用藥前血紅蛋白，差異有統計學意義（P<0.05）。在觀察組患者用藥期間，其中1例患者在服用米非司酮早期出現輕度惡心的癥狀，無其他不適，予以檢查肝腎功能，沒有發現肝腎功能損害，服用米非司酮藥物不良反應率為3.33%。此患者早期惡心癥狀輕微，沒有肝腎功能損害，未停藥，癥狀自行緩解，沒有影響腹腔鏡手術治療。見表2。

表2 ? 觀察組患者用藥前后子宮長徑及血紅蛋白的比較（x±s）

2.2 兩組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間比較

觀察組的手術時間縮短及術中出血量減少，且術后住院時間縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 ? 兩組術中手術情況及術后住院時間比較（x±s）

2.3 兩組患者術中輸血及術后并發癥比較

對照組的術中輸血率高，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后出現1例患者陰道殘端愈合不佳，3例患者術后發熱，對照組術后出現1例陰道殘端愈合不佳，6例患者術后發熱，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 ? 兩組術中輸血及術后并發癥比較[n（%）]

3 討論

近年來子宮腺肌病發病率逐年提高[10]，多次妊娠、陰道分娩或宮腔手術操作（人工流產手術、鉗刮手術、黏膜下肌瘤切除手術等）能夠引起子宮內膜及子宮內膜-肌層交界區損傷，組織損傷和修復機制被激活，功能層的內膜組織向內凹陷，通過子宮內膜-肌層交界區，并逐漸向子宮肌層侵入，最終導致子宮腺肌病的形成[11]。

子宮腺肌病臨床上主要表現為進行性加重的痛經、月經量多和妊娠有關問題等，面對不同年齡段的患者，治療重點也不一樣[12]。目前子宮腺肌病無根治性的藥物，手術是主要的治療手段，對于年輕無生育要求、癥狀輕的患者，現階段研究表明可以使用口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內節育器（曼月樂環）等，這些藥物可以有效的控制癥狀和預防復發[13]。對于已經出現大子宮的患者，貧血及痛經等癥狀明顯，保守治療如藥物治療或宮內放置曼月樂環，往往效果差或者因子宮腔太大而致曼月樂環脫落，而以往保守手術治療，如子宮楔形切除、腺肌病病灶切除術、三瓣折疊法、雙瓣折疊法和三角形子宮切除等[14]，使得病灶難以切除干凈，容易死灰復燃，易復發，術后還需要長期的管理，如繼續使用藥物治療[15]。所以結合患者的年齡及生育要求，為了達到根治子宮腺肌病，常需要將子宮切除。腹式子宮切除術是傳統子宮切除術，在臨床上仍然至今仍被廣泛應用。由于腹式子宮切除手術操作過程較易掌握，可以直視下進行，對器械要求不高，而且止血迅速，特別適合大子宮、嚴重的盆腔粘連、巨大盆腔包塊或惡性原發或轉移腫瘤。但是因為是開腹手術，所以創口比較大，腹壁瘢痕影響美觀，還容易出現并發癥，術后腸粘連發生率高、住院時間長及恢復時間長等[16-17]。

隨著微創技術的發展及醫療器械的精準完善，本多用于卵巢良性腫瘤及小子宮良性病變的腹腔鏡微創手術已得到更廣泛的應用，如腹腔鏡下子宮根治手術及盆腔淋巴結清掃術。但是子宮太大，沒有足夠手術操作空間，即使是子宮良性病變，腹腔鏡微創也是束手無策。

米非司酮在婦科應用非常廣泛[18]，如異位妊娠，早孕流產，異常子宮出血，子宮肌瘤及子宮腺肌病等疾病，作為合成類固醇，有較強的孕激素拮抗作用和弱的糖皮質激素拮抗作用。米非司酮與孕激素受體結合能力是孕酮的5～10倍[19]。米非司酮可阻斷孕酮結合受體的進程，抑制孕激素活性，從而降低雌激素和孕酮水平[20]，使得子宮肌瘤的生長得到抑制，且低劑量的使用米非司酮安全性更高[21]。然而子宮腺肌病的患者中，連續服用米非司酮片可造成閉經，使腺肌病病灶萎縮，B超監測子宮大小，發現用藥后的子宮長徑明顯小于其用藥前的子宮長徑（P<0.05）。

術前服用米非司酮片使得患者子宮體積縮小，術前一般情況改善，對于需要操作空間的腹腔鏡微創手術，這樣很大程度上降低了手術的難度。上述的結果可以得出，觀察組手術的時間、術中的出血量及術中輸血率均少于對照組（P<0.05）。觀察組用藥期間僅有1例患者出現藥物不良反應，且自行緩解，沒有影響腹腔鏡手術治療。

針對需行手術治療的子宮腺肌病大子宮患者，術前3個月開始口服小劑量米非司酮可縮小子宮體積，改善貧血狀態，行腹腔鏡手術，減少了術中出血及術中輸血率，降低手術的難度，增加手術的安全性，使得住院時間變短，術后恢復快，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-06-21）