兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)后大出血的救治與護(hù)理對(duì)策

孫旭輝

（沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110011）

既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，此次妊娠時(shí)胎盤附著于原子宮切口瘢痕部位者稱為兇險(xiǎn)型前置胎盤，是產(chǎn)后大出血的主要原因之一，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全。近年來(lái)，隨剖宮產(chǎn)率及再次懷孕率的增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率也逐年增加，如何幫助兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦安全的渡過圍生期是醫(yī)護(hù)人員面臨的一大難題。除了要做好預(yù)防、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、及時(shí)有效的止血外，建立合理的大量輸血方案在兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)后大出血的救治過程中至關(guān)重要，本文主要目的就是對(duì)采取了此方案的臨床病例的治療和護(hù)理對(duì)策加以總結(jié)、分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選擇我院2013年1月至2018年1月產(chǎn)前確診為前置胎盤產(chǎn)婦982例，發(fā)生了產(chǎn)后大出血的兇險(xiǎn)型前置胎盤病例61例。患者年齡28～44歲，妊娠次數(shù)2～6次。其中近3年的共計(jì)32例采取了大量輸血方案救治。

1.2 大量輸血方案的制定：一次輸血量超過患者自身血容量或1 h內(nèi)輸血量超過患者自身血容量的一半為大量輸血。我院制定的大量輸血方案具體實(shí)施步驟為：①評(píng)估患者病情與出血風(fēng)險(xiǎn)。如產(chǎn)婦出現(xiàn)難以控制的大失血或進(jìn)行止血、抗休克治療后，病情未見好轉(zhuǎn)，啟動(dòng)大量輸血方案。②預(yù)計(jì)輸血需求量。③方案的實(shí)施。與輸血科聯(lián)系，積極準(zhǔn)備RBC、血漿、血小板及其他凝血因子。④實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)反饋，在大量輸血前后，檢驗(yàn)患者出凝血功能，如PT、APTT、BT、PLT、FIB、D-二聚體、酸堿平衡、血常規(guī)、離子濃度等，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整血制品的配比。⑤血液制品的合理搭配，以濾白紅細(xì)胞為主，每輸入2URBC，補(bǔ)充100 mL新鮮冰凍血漿，輸入10uRBC后，要注意補(bǔ)充凝血因子、纖維蛋白、血小板等凝血物質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)治療結(jié)果加以觀察和記錄，包括：術(shù)中失血量，術(shù)后24 h內(nèi)的失血量，子宮切除病例數(shù)量，心血管不良事件發(fā)生率，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率，產(chǎn)后30 d內(nèi)死亡病例數(shù)量，感染發(fā)生率，靜脈血栓發(fā)生率，產(chǎn)后30 d子宮恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

在實(shí)施救治方案后，患者在血常規(guī)、出凝血時(shí)間方面明顯優(yōu)于未經(jīng)輸血方案救治的患者。患者Hb、Hct、PLT、FIB均有提高。輸血并發(fā)癥發(fā)生率、感染、血栓形成概率在大量輸血后，并無(wú)增加趨勢(shì)。24 h失血量、子宮切除率有顯著下降。全部患者均痊愈出院，無(wú)死亡病例出現(xiàn)。

3 護(hù)理措施

3.1 護(hù)理評(píng)估：產(chǎn)后出血主要癥狀為陰道流血過多，產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗等表現(xiàn)，并自訴口渴、頭暈、心慌，當(dāng)發(fā)生乏氧時(shí)，產(chǎn)婦會(huì)有頻繁打哈欠、表情淡漠，提示此時(shí)產(chǎn)婦已經(jīng)處于休克狀態(tài)。護(hù)理人員還要全面準(zhǔn)確的收集產(chǎn)婦現(xiàn)病史和既往病史、妊娠史等相關(guān)信息，為疾病的診斷提高可靠依據(jù)。

3.2 護(hù)理檢查：注意陰道流血是否凝固，評(píng)估出血量。觀察BP、HR、ECG、CVP的變化，注意產(chǎn)婦精神狀態(tài)的變化，注意有無(wú)感染征象。對(duì)腹部、會(huì)陰、宮頸進(jìn)行檢查，對(duì)胎盤、胎膜的完整性進(jìn)行檢查。對(duì)產(chǎn)婦血常規(guī)、出血時(shí)間、凝血酶原和纖維蛋白原檢查，了解有無(wú)凝血功能障礙。

3.3 休克的護(hù)理：在上肢建立兩條以上通暢的靜脈通路，使用留置針穿刺，補(bǔ)充晶體液、膠體液和血液制品，維持循環(huán)的穩(wěn)定。患者可以平臥位，必要時(shí)頭低足高位，以利于靜脈回流，保證回心血量充足。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，做好保溫護(hù)理。保持氣道的通暢，給予吸氧，提高患者吸入氧濃度。注意輸液的量和速度，在保持循環(huán)穩(wěn)定的同時(shí)還要預(yù)防肺水腫的發(fā)生。

3.4 預(yù)防感染：大量失血后，產(chǎn)婦抵抗力下降，體質(zhì)虛弱，傷口極易發(fā)生感染，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。保持會(huì)陰清潔，每日行會(huì)陰擦洗2次，外陰腫脹時(shí)給予硫酸鎂濕敷l～2次/天，合理應(yīng)用抗生素。

3.5 心理護(hù)理：發(fā)生產(chǎn)后出血后，產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮的情緒，加上搶救措施繁多而緊急，各種搶救儀器的使用，會(huì)加重負(fù)面情緒的效果。因此，應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦要實(shí)行心理護(hù)理.對(duì)產(chǎn)婦多關(guān)心、多交流，以穩(wěn)定其情緒。同時(shí)還要做好家屬的指導(dǎo)教育，要求他們協(xié)助醫(yī)護(hù)人員做好患者的心理支持。

3.6 飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)產(chǎn)婦多進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含鐵質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、奶制品、蛋類、新鮮水果、蔬菜等，宜少量多餐。

4 討論

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)孕產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡的比例高達(dá) 25.6%。由于強(qiáng)效宮縮劑的使用，宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血得到了有效控制，同時(shí)胎盤因素所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血成為我們面臨的主要難題。兇險(xiǎn)型前置胎盤患者圍生期易發(fā)生大出血，若伴有胎盤植入[1]時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)更高、出血量更大，危害也更嚴(yán)重，因此，在兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的圍生期要做好充分的準(zhǔn)備、及時(shí)準(zhǔn)確的處理。對(duì)這類患者術(shù)前要進(jìn)行充分評(píng)估及討論，結(jié)合磁共振檢查，評(píng)估有無(wú)胎盤植入，從而制定相應(yīng)的手術(shù)方案。一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血，除了采取有效的止血手段，實(shí)施合理的大量輸血方案具有重要意義。大量輸血方案源于外科創(chuàng)傷性大出血患者輸血救治方案，在本研究中，觀察組實(shí)施了此套方案后，24 h出血量及子宮切除概率明顯低于對(duì)照組，極大提高了救治的成功率。通過合理配置血液制品，在不良反應(yīng)及其他并發(fā)癥發(fā)生率方面，大量輸血后并未增加。通過制定此方案，醫(yī)護(hù)人員可以遵循一套規(guī)范的方式，以特定的比例快速輸注血液成分，恢復(fù)患者血容量.為搶救人員爭(zhēng)取更多搶救時(shí)間，提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，改善患者愈后。