兒童偏頭痛與成人偏頭痛分型對等研究

聶玲輝,陳寶田,伍志勇

(1.廣東省傳統醫學與運動傷害康復研究所,廣東 廣州510317;2.南方醫科大學南方醫院,廣東 廣州510515)

偏頭痛是一種發作性的原發性頭痛,常出現發作性頭痛,或先兆癥狀即頭痛前出現眼前閃光或視野缺損或肢體麻木等,自覺有惡心、嘔吐、畏光、怕聲等其他伴隨癥狀。基于2004年國際頭痛協會(International headache society,HIS)出版的第2版國際頭痛疾病分類(Inter national Classification of Headache Disorders：2nd Edition,ICHD-Ⅱ)分類中偏頭痛的分類[1],陳寶田教授提出兒童偏頭痛分類新見解,現總結如下。

1 偏頭痛的中醫病因病機與治療

西醫無偏頭痛的根治方法,自1972年南方醫院中醫科頭痛治療中心成立以來,采用中西醫結合的方法治療偏頭痛,取得了顯著療效。正天丸的研制解除了廣大偏頭痛患者長期頭痛的困擾,療效顯著。本研究團隊實驗研究顯示,正天丸組大鼠三叉神經TCC中P2X3受體及其mRNA表達水平低于模型組(P＜0.05),由此推論,正天丸對偏頭痛的治療作用可能與其可以抑制三叉神經二級神經元P2 X3受體表達上調有關,進而促進血管收縮,改善調節血管的收舒縮功能,緩解偏頭痛[2-3]。

在偏頭痛的治療和正天丸研制過程中,筆者對頭痛的病因病機又有了新的認識,提出“頭部多風,多瘀,多濕,多虛,四者雜合而致”的病機新理論。偏頭痛的發作特點均為頭痛突然發作、突然終止,符合風邪善行而數變的特點。頭為諸陽之會,太陽經行于頭之后,少陽經行于頭之側,風為陽邪,其性輕揚于向上,高巔之上,唯風可到。若“傷于風者,則上先受之”,因而發為頭痛。《圣濟總錄》提到：“偏頭痛者,由風邪客于陽經,其經偏虛故也,故謂之偏頭痛。”由此可見,慢性頭痛的一個重要病因是由頭部多風引起。頭在高位,易受砸打而產生瘀血,加之膽經行于頭之側,肝經行于頭之顛,兩經均具有主疏泄的功能。若肝膽兩經疏泄失調則易產生瘀血,而且久病入絡,久痛入絡。因此,上述病機均可出現頭部多瘀,“不通則痛”則產生頭痛的另一重要病因病機。《傷寒雜病論》第378條所述“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之”,可見厥陰之氣易夾脾虛痰濕上逆,上泛于頭,故頭痛發作時可出現惡心嘔吐、頭暈等伴隨癥狀。因此,“頭部多濕”是頭痛的病因病機之一。頭為諸陽之會,陰血不足難以上達陽位,故出現頭暈,眼前可見閃光、暗點等視覺先兆;肝膽互為表里,肝血虛則膽氣亦不足,膽氣虛怯,故頭痛多伴怕光、怕聲等癥狀。因此筆者提出“頭部多虛”指肝血虛,為頭痛的重要病機。

基于以上偏頭痛的病因病機,研制出治療偏頭痛的正天丸。組成：羌活、獨活、細辛、生地黃、麻黃、當歸、附片各10 g,防風、鉤藤、白芍各15 g,白芷、桃仁、紅花、川芎、雞血藤各20 g,生龍骨、生牡蠣各30 g。針對“頭部多風”,使用羌活、獨活、防風、白芷祛風,風必夾寒,故用麻黃、附子、細辛辛溫散寒;基于“頭部多瘀”“不通則痛”則運用桃紅四物湯活血化瘀、通絡止痛;“頭部多濕”,因風能勝濕,方中大量風藥可以起到勝濕作用;“頭部多虛”,陰血不足,難達陽位,使用四物湯補養陰血。正天丸經廣東省中醫院、廣東中醫藥研究所、南方醫院、珠江醫院臨床治療350例頭痛,總有效率為98%,治愈率為33%[4]。近20年,隨著對偏頭痛認識的深入,筆者在正天丸基礎上研制了頭痛新1號(即在正天丸的基礎上增加黃芪15 g,延胡索15 g,柴胡24 g),治愈率可達到45%。

2 兒童偏頭痛分型初探

陳寶田教授,第4批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,廣東省名中醫,國務院政府特殊津貼獲得者,葛洪中醫藥研究院院長,主任醫師,教授,博士生導師,博士后指導教師,國家中醫藥管理局中醫腦病重點學科/專科學術帶頭人,全國名老中醫藥繼承工作室專家。其研究兒童偏頭痛50余載,有豐富的臨床診治經驗,在臨床診療中發現,兒童偏頭痛的發生發展經歷3型,即“完全型”“不完全型”“成人型”。本團隊成員前期研究中基于ICHD-Ⅱ的診斷標準,收集200例偏頭痛患兒,并對其病史進行研究。研究發現,兒童偏頭痛起病階段分為3種臨床表現：①單純表現為前驅綜合征;②起病即以頭痛為主癥的偏頭痛癥狀;③表現以前驅綜合征為主且伴偶發頭痛[5]。此外,又收集237例成人偏頭痛患者。研究發現,由兒童偏頭痛發展而來的患者占51.9%,兒童偏頭痛向成人偏頭痛轉化存在3種自然病程：①起病時表現為前驅綜合征,消失一段時間后,出現先兆或無先兆偏頭痛癥狀;②前驅綜合征出現一段時間(數天至數年不等),并伴偶發頭痛,前驅綜合征消失一段時間(常為數年后),出現典型的先兆型或無先兆型偏頭痛癥狀;③只表現為典型的先兆型或無先兆型偏頭痛癥狀,其中腹痛、眩暈、嘔吐等前驅癥狀可單獨或合并出現,并呈現持續不同發病時間的性質[6]。基于此,陳寶田教授提出兒童偏頭痛臨床分型應分為完全型、不完全型、成人型的觀點。WALKER L S等[7]研究表明,兒童及青少年時期出現功能性腹痛增加了成年時期患慢性疼痛及頭痛的危險。有研究者對腹型偏頭痛(abdo minal migraine,A M)患兒(54例)進行隨訪(7～10年),其中38例A M患兒符合I HS偏頭痛診斷標準[8]。有研究顯示,超過50%的A M和周期性嘔吐綜合征(cyclic vo miting syndro me,CVS)患兒發展為典型偏頭痛,而偏頭痛等位癥的其他亞型如良性發作性眩暈、良性發作性斜頸、非頭痛性偏頭痛和急性精神錯亂性偏頭痛只有25%的可能會發展為典型偏頭痛[9]。

由此可見,兒童偏頭痛中的“周期綜合征”到“先兆或無先兆偏頭痛”之間,存在明顯的“過渡期”。兒童偏頭痛由“完全型”向“不完全型”最終至“成人型”的轉化,偏頭痛發作部位可能存在由腹部向頭部發展的傾向。上述發展過程體現了兒童偏頭痛分型的合理性。而在ICHD-Ⅱ的診斷標準中,缺乏對這一過渡時期的描述。因此,筆者提出的觀點是臨床醫生全面動態認識及客觀診斷兒童偏頭痛的一種全新的認識,可減少誤診漏診。

3 兒童偏頭痛深探

通過本研究團隊的前期研究及上述對兒童偏頭痛分型初探,發現兒童偏頭痛分型應該與成人偏頭痛分型一致。而周期性嘔吐、發作性腹痛為偏頭痛等位癥。兒童周期綜合征并非是獨立于偏頭痛的一個特殊疾病,而是偏頭痛發展過程中的一個階段。因此,兒童偏頭痛雖有自身的特點,但其診斷也具有同樣重要的價值,而且其本質與成人偏頭痛一致,最基本的頭痛類別均為無先兆型偏頭痛和先兆性偏頭痛。長期大量的臨床實踐也證實了這一點：就診的偏頭痛患兒,幾乎涵蓋了ICHD-Ⅱ中所有類型的頭痛。下面附8個典型兒童偏頭痛病例,以期為兒童偏頭痛的分型與治療提供參考。

病例1：典型先兆不伴頭痛。患兒,男,12歲,2014年9月25日因發作性雙目閃光、暗點、視物模糊1年余就診于本院頭痛治療中心。家長代述,患兒于2013年7月無明顯誘因反復出現雙目陣發性閃光、亮點,視物模糊,并持續20～50 min后自行消失,無言語困難、構音障礙,無頭暈、耳鳴、步態不穩,無肢體麻木,不伴惡心、嘔吐等癥狀,無頭痛發作。每月發作2～4次。發作間期,雙眼視力、視野正常。既往無特殊病史,無偏頭痛家族史。內科及神經系統查體無異常體征。患者發作期間至我院檢查,其頭顱MRI、腦電圖結果均無異常。診斷：典型先兆不伴頭痛。治療：頭痛新1號內服21劑,隨訪至今未再發作。

病例2：基底型偏頭痛,慢性偏頭痛。患者,男,18歲,2014年7月24日因陣發性頭痛5年,加重半年就診。患者13歲時第1次發作,表現為初起雙目閃光、亮點,并在數分鐘內出現視物模糊、黑暗,四肢麻木,以右側肢體麻木為甚,言語含糊不清,眩暈,上述癥狀持續30～60 min后消失,繼而出現頭痛,左顳部搏動、針刺樣頭痛,視覺模擬評分法(VAS)評分為9分,伴惡心、嘔吐、畏光畏聲,躺下休息覺舒,睡眠醒后頭痛消失,頭痛持續時間約12 h。經常反復發作,發作次數為每月1～2次。近半年來頭痛發作頻率、持續時間均較前加重,每月頭痛時間15～20 d,每次頭痛時間12～24 h,其中大部分頭痛為偏頭痛,多因情緒波動加重。既往無特殊病史,無偏頭痛家族史。內科及神經系統查體無異常,發作期間頭顱MRI、腦電圖檢查結果均無異常。診斷：基底型偏頭痛,慢性偏頭痛。治療：頭痛新1號內服7劑,服藥后患者因胃腸道反應明顯、嘔吐較重停藥,失訪。

病例3：散發性偏癱性偏頭痛。患者,女,18歲,2014年10月21日因反復出現偏側肢體無力伴頭痛2年余就診。患者于2年前無明顯誘因逐漸出現雙目閃光、亮點,偏側肢體無力,不能自行站立,咀嚼、吞咽無力,不能言語,汗出,持續約0.5 h后閃光、亮點消失,繼而出現頭痛,頂部、右顳部刺痛,VAS評分為9分,無惡心、嘔吐,無畏光畏聲,頭痛持續約10 h后消失,言語含糊不清、吞咽困難,肢體乏力延至2～3 d漸漸恢復。自第1次發作后,每月發作1～2次,每次發作情況類似,每次頭痛持續10～16 h,休息及服用布洛芬后頭痛稍緩解。發病以來患者多次于當地診所行針灸治療,偏側肢體無力、頭痛等癥狀仍反復發作。最近半年來頭痛劇烈,1個月前患者因偏癱乏力、頭痛等癥再次發作,就診于廣州某醫院,行頭顱MRI檢查示：右額葉小變性灶,其他未見明顯異常,腦電圖正常。經治療后頭痛緩解,但言語含糊不清、上肢無力等癥狀持續存在。就診于本院頭痛治療中心時患者自覺頭痛,視物模糊不清,言語不利,偏側肢體乏力,行走困難,吞咽、咀嚼困難等。查體：雙側肌張力及左側上下肢肌力正常;雙側巴氏征(＋),右側上肢及下肢肌力3級。患者家族史中一二級親屬均未發現運動無力的偏頭痛先兆癥狀。診斷：散發性偏癱性偏頭痛。治療：頭痛新1號方內服14劑,服藥后患者自訴咀嚼吞咽無力癥狀較治療前明顯好轉。

病例4：腹型偏頭痛。患者,女,19歲,2014年10月31日因反復發作性腹痛7年余,加重2年就診。患者7年前無明顯誘因出現腹痛,主要為臍周鈍痛,痛甚時哭叫滾地,VAS評分為10分,伴有面色蒼白,汗出,惡心嘔吐,嘔吐物為胃容物物,無頭痛、頭暈、腹瀉,持續約3 h后自行緩解,緩解后疲憊感。反復發作,每月發作1～3次,多發于清晨,每次腹痛持續2～4 h,休息后自行緩解,發作間期正常。近2年來,患者腹痛頻率增加,嚴重時每日5～7次,多次輾轉就診于廣州某醫院消化科、兒科、外科,行三大常規、紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、p H 監測、肝膽胰脾腎彩超、氫呼氣試驗、腸鏡、頭顱CT/MRI影像學等檢查,結果均未見明顯異常。予護胃及促進胃腸蠕動等藥物治療,腹痛仍反復發作。本院頭痛治療中心診斷：腹型偏頭痛。治療：頭痛新1號內服14劑,服藥后隨訪至今腹痛未發作。

病例5：視網膜偏頭痛。患者,女,14歲,2015年4月8日因陣發性頭痛2年就診。患者2年前第1次發作,表現為左眼可見線狀閃光、亮點,約10 min后左眼逐漸視物模糊,以致完全黑蒙無所見。在遮擋左眼的情況下,右眼視物正常,未出現肢體麻木無力、言語障礙、構音障礙、頭暈、耳鳴等癥狀。左眼黑蒙癥狀持續約0.5 h消失,繼而出現頭痛,額部、左側顳部搏動樣、針刺樣頭痛,并伴左眼眶輕度脹痛,無結膜充血、流淚、流涕,頭痛程度較重,VAS評分為8分,伴惡心嘔吐及畏光畏聲等,活動后頭痛加重,休息后頭痛自行緩解。首次發作至首次就診以來共發作6次,每次頭痛癥狀持續5～8 h,自覺每次發作時頭痛程度及持續時間均有加重趨勢。無特殊病史及偏頭痛家族史。神經系統檢查均未見異常體征。發作間期行頭顱核磁及顱腦動脈成像、眼底、眼壓等檢查均未見異常。診斷：視網膜偏頭痛。治療：頭痛新1號內服21劑,服藥后自覺頭痛程度明顯減輕,服藥3個月后頭痛消失。

病例6：偏頭痛性腦梗死。患兒,女,11歲,2014年6月20日因頭痛伴右側肢體無力、言語含糊2年余就診。患者2年前無明顯誘因開始出現頭痛,以額顳部脹痛、跳痛為主,伴惡心嘔吐、畏光畏聲、心悸、面色蒼白、汗出,每次頭痛發作前均有典型先兆癥狀：雙目閃光、亮點,持續1周以上;頭痛時伴有右側肢體無力,活動受限,并有言語含糊不清,每次頭痛發作持續2～3 d后自行緩解,每個月發作4～6次。近半年頭痛頻發,且頭痛程度及每次發作時右側肢體無力癥狀加重,于2014年6月入住廣州某醫院,查頭顱MRI平掃加增強提示：擬雙側放射冠、半卵圓中心、額頂葉皮層下散在多發小缺血灶。予擴張血管、改善循環、止痛等處理,頭痛及偏癱癥狀仍反復發作。2014年6月20日首次就診于我院頭痛治療中心,查體：右側肢體肌力4級,肌張力正常,余體征未見異常。診斷：偏頭痛性腦梗死。治療：頭痛新1號內服60劑后,頭痛及右側肢體無力癥狀未再出現。

病例7：偏頭痛觸發癇性發作。患兒,女,13歲,2014年3月8日因反復發作性四肢抽搐伴意識障礙2年余就診。患者2年前無明顯誘因出現雙目可見視野線條狀或斑狀閃光、暗點,眼前似五顏六色的玻璃碎片,同時伴有頭暈、視物不清、腹痛,約5 min后出現四肢抽搐、口吐白沫、雙目上視、意識喪失,持續約3 min后上述癥狀緩解,近2年來共發作7次。頭顱平掃MRI未見明顯異常。經顱多普勒(TCD)示顳窗波形及枕窗波形正常。腦電圖(EEG)示頂枕區及右中央出現陣發性棘慢綜合波,提示右側大腦前動脈血流速度偏快。西醫神經內科診斷為癲癇,予抗癲癇藥物(德巴金)治療,效果不佳。于2014年3月8日首次就診于陳教授。診斷：偏頭痛出發癇性發作。治療：服用頭痛新1號及德巴金1個月后腹痛、嘔吐未再發作。復查EEG輕度異常。服用頭痛新1號2個月后,EEG正常,隨訪至今未再發。

病例8：偏頭痛觸發癇性發作。患者,女,20歲,2014年2月8日因反復發作性頭痛、四肢抽搐伴意識障礙4年余就診。患者于4年前第1次發作,表現為起初雙目可見閃光、暗點,逐漸視物模糊,眼前發黑,繼而出現頭痛,兩顳側搏動性樣疼痛,疼痛劇烈,難以忍受,VAS評分為9分,伴畏光畏聲,無惡心嘔吐。頭痛持續0.5 h左右突然出現四肢抽搐、口吐白沫、意識障礙,持續5～10 min后患者清醒,四肢抽搐停止,頭痛癥狀緩解。從頭痛先兆到癲癇發作再到頭痛癥狀緩解,整個過程持續約2 h,每個月發作6～10次。本院EEG結果提示：兩側對稱,以慢α波活動(7～8波/秒,30～80μV)為基本節律,其節律調節調幅不良,同時各區混有低幅β活動波;視反應：α波受抑制。過度通氣(H.V)：無明顯變化。診斷：偏頭痛觸發癇性發作。治療：服用頭痛新1號和德巴金2個月后,上述癥狀減輕。復查EEG輕度異常。

4 展望

2001年世界衛生組織(WHO)將嚴重偏頭痛與癡呆、四肢癱瘓、嚴重精神病相類同,并列為最致殘的慢性病之一。除了合并嚴重的慢性偏頭痛外,還可合并白質變性、精神異常,嚴重焦慮、憂郁癥等,在臨床均常見到。目前,國內針對兒童偏頭痛分型的臨床研究甚少,筆者提出兒童偏頭痛的臨床分型及中醫治療在國內少見。考慮到兒童偏頭痛與成人偏頭痛本質上是同一種疾病,因此治療上也應一致。兒童偏頭痛治療周期通常比成人短,且不易反復,提示兒童偏頭痛的早發現、早治療具有重要意義。通過本文,希望更多醫生關注兒童偏頭痛,降低其漏診率及誤診,也希望更多的患兒家長可正確護理及預防兒童偏頭痛。