張吉林辨證治療類風濕關節炎臨床經驗

周永華

(湖北省十堰市竹山縣中醫醫院,湖北 十堰442200)

張吉林主任是竹山縣中醫院副主任醫師,從醫40余年,致力于中醫內科疑難雜病的治療,尤其對風濕痹病頗有研究,總結出治療類風濕關節炎的經驗方。張吉林主任擅從痰瘀辨證,喜用蟲蛇之品,所擬經驗方治療早中晚各期患者療效較好,對預防痹證的復發起到良好的作用,現介紹如下。

1 常用方藥

1.1 祛痹1號方 組成：制馬錢子、凈地龍、僵蠶、土鱉蟲、炮山甲、蜂房、烏蛇、全蝎各60 g,金錢白花蛇10條,蜈蚣80條,細辛、制川烏片、制乳香、制沒藥各30 g。制劑：上藥曬干研粉過80目篩,煉蜜為丸,梧桐子大,曬干瓶裝,防潮備用。適應證：類風濕關節炎活動期、發展期、穩定期及恢復期。用法與用量：每日兩次,早晚飯后1 h左右服藥。從10粒開始遞增,每日遞增1粒,最高15粒。在遞增過程中,如有不適或有馬錢子不良反應(汗出,心跳加快,頭暈失眠,輕度肌肉發緊或抽搐)時,不再遞增,可適當減量。根據臨床觀察,15粒時反應不明顯。待關節炎性癥狀基本改善后,即遞減為10～12粒。不論病情輕重,屬何證型,病程處何階段,在使用中藥的同時,均可加服此丸,直至痊愈。注意：服藥20 d為1個療程,1個療程后停藥1周,以防馬錢子毒蓄積;孕婦忌用。

1.2 祛痹2號方 組成：人參片、桑寄生、狗脊、黃芪各60 g,杜仲、續斷片、當歸、熟地黃、枸杞子、補骨脂各50 g,白芍80 g,防己、鹿角膠、肉蓯蓉片、骨碎補各30 g,巴戟天20 g。隨證加減：腎陽虛加肉桂、黑附片、仙茅、淫羊霍;腎陰虛加黃柏、知母、生地黃、何首烏;痰瘀阻絡加牛膝、桃仁、紅花、芥子。功效：補腎壯督,益氣養血,扶正祛邪。適應證：類風濕關節炎的穩定期、恢復期。制劑及用法用量：上藥研粉制蜜丸,梧桐子大,曬干,防潮貯藏。每日2次,每次60粒,一般服此藥1年。頑痹重癥,正虛邪戀,服藥時間可酌情延長,直至康復。

1.3 祛痹3號方 組成：防己、黃芪、雞血藤各30 g,白術、桂枝、土茯苓各20 g,海桐皮、防風、威靈仙、當歸、赤芍各15 g,紅花12 g。功效：益氣健脾,祛風除濕,活血通絡。適應證：類風濕關節炎活動期,發展期關節炎性癥狀突出。用法：每日1劑,水煎服。風寒濕熱痹,皆可用此方隨證加減：寒濕痛痹加麻黃、川烏、乳香、沒藥、細辛;風勝行痹加羌活、獨活、路路通、地風皮;濕勝著痹加蒼術、薏苡仁、草果、萆薢;風濕熱痹加豨薟草、臭梧桐、桑枝、秦艽;熱邪偏盛加石膏、知母、黃柏、忍冬花。

2 病案舉隅

(1)患者,男,50歲,1998年6月初診。從1995年起,患類風濕性關節炎3年。曾多處就診,療效不佳,關節炎性癥狀時好時發。自訴：每次復發,手足關節及四肢大關節強痛,痛處煩熱,夜間疼痛加劇,病情逐漸加重,不能勞動。檢查：雙肘、雙腕、雙手指掌關節腫脹變形,灼熱微紅,有明顯壓痛。下肢雙膝、踝、趾掌關節,均感強痛。X線檢查：雙腕關節及指掌關節、骨關節間隙變窄,關節頭變大,其余關節尚無改變。符合類風濕關節炎診斷。紅細胞沉降率100 mm/h,類風濕因子試驗(＋)。舌質暗紅,苔薄白膩,脈弦滑偏數。辨證：風濕熱痹。治法：祛風除濕,清熱通絡。予祛痹3號方加味,處方：防己、土茯苓、白術、桂枝、豨薟草各20 g,黃芪、雞血藤、忍冬花、嫩桑枝各30 g,當歸、赤芍、海桐皮、防風、威靈仙各15 g,紅花12 g,秦艽13 g。水煎服,每日1劑,兼服祛痹1號,每次15粒。連續治療1個半月后,關節炎性癥狀基本控制,已恢復勞動。治療4個月后復查：紅細胞沉降率,已正常,類風濕因子轉陰。祛痹2號方鞏固治療6個月停藥,觀察3年未再復發。

(2)患者,女,45歲,2016年3月初診?；碱愶L濕關節炎5年,多處就診,療效不佳,病情日益加重?？滔掳Y：體形偏胖,面部胖圓,肢體大,關節及頸、腰皆僵硬疼痛,活動功能嚴重受限。腕、膝、踝及手足趾掌關節明顯腫脹變形。X線檢查：腕、踝及部分指掌關節骨間隙變窄。關節局部尚無紅熱,患者生活不能自理,坐臥行動、進餐、大小便均困難,須人扶持。伴惡心、嘔吐、納差,胃悶不適,心悸自汗。舌暗紅,苔薄白膩,脈沉滑數。辨證：風濕著痹。給予祛風除濕,益氣健脾,活血通絡。擬祛痹3號方加味。處方：防己、黃芪各30 g,白術20 g,薏苡仁50 g,海桐皮、蒼術、牛膝、當歸、桂枝、防風、雞血藤各15 g,赤芍、獨活、威靈仙各13 g,羌活12 g,紅花10 g。每日1劑,水煎服,配合祛痹1號方。治療30 d后,關節腫脹、疼痛明顯改善,可以扶杖室內短暫活動,下蹲仍很困難,雙下肢大關節僵硬不靈活,雙手已能自行勉強進餐?；颊呔貌?氣血虛弱,肝腎虧損,正虛邪戀,濕濁、瘀血凝阻關節,已成頑痹,不可窮除,宜扶正祛邪。上方酌減祛風濕藥,增加養氣血、補肝腎之品,再配合祛痹1號方徐徐搜剔。處方：黃芪、雞血藤各30 g,杜仲、防己、赤芍、當歸、桑寄生、熟地黃各20 g,牛膝、白術、巴戟天、肉蓯蓉片各15 g,仙茅、續斷片、紅花各10 g,每日1劑。3個月后,關節腫脹、疼痛癥狀基本控制,功能已大部分恢復,病情穩定,即處祛痹2號方加仙茅、巴戟天、肉桂、牛膝、紅花、桃仁、芥子等藥制作蜜丸,再配合祛痹1號方徐緩給藥,患者堅持善后治療1年,獲得痊愈。

3 體會

3.1 重視扶正固本 本病活動期和發展期,以關節炎性癥狀為突出者,根據“痛則不通”的原理和“急則治其標”的原則,以祛邪為主,兼固正氣;靜止期和恢復期,根據“扶正祛邪”和“緩則治其本”的原則,以扶正為主,兼祛病邪。扶正固本是治療本病的基礎療法,應貫徹于治療的全過程,祛邪治標,只是權宜之變。若只從關節腫痛這一表象入手,片面采用祛風散寒、燥濕之法,而忽視固本,則會祛邪不盡反傷正氣,難有理想之效,尤其是久痹、頑痹,療效更差。

3.2 重視活血祛瘀 “痛則不通”,“不通”包含血脈瘀滯之義。誘發本病的寒邪、濕濁均可導致經脈瘀滯,而血脈瘀滯不行,衛陽閉塞不通,也是寒邪長期留守濕濁盤踞的原因。頑痹患者,關節除腫脹、僵硬之外,常出現周圍皮下結節和此起彼伏的紫斑,即是互為因果的表現?！安煌ā钡牧硪环矫?緣由氣血虛弱,營衛空虛,血虛則脈不充盈,運行澀滯,筋脈失榮,氣虛則推動無力,血行不暢,易致血瘀,血瘀又將會加重關節炎性癥狀。“瘀”可為原始病因之一,又可作為主要病機,貫穿于整個疾病過程。所以在治療本病時均選用了活血祛瘀通絡之品。

3.3 堅持守方治療 辨證立法用藥,盡可能力求穩準,避免草率,既定治療方案,不宜輕易或頻繁更動。尤其停用激素藥而出現癥狀反復的患者,所用方藥,一時難以奏效,需要一個過程,此時貴在堅持守方治療,必要時略作調整。