六經辨治同房尿頻驗案1例

婁永亮

(河南省開封市中心醫院,河南 開封475000)

同房尿頻,西醫認為是膀胱過度活動癥的表現,屬于神經源性膀胱疾病的范疇,即同房時由于周圍神經或中樞神經的興奮引起膀胱不自主收縮而致便意頻頻[1]。西醫定義為尿急合并或不合并急迫性尿失禁,此病一般無明顯的病理和代謝因素,因此目前尚無特異性治療。中醫一般多從臟腑辨證或三焦辨證的角度,認為多與下焦膀胱濕熱、脾腎虧虛、肝郁氣滯等有關,治療亦無定法,或清熱利濕或固腎健脾或疏肝理氣[2]。

劉英鋒教授臨床擅長運用六經辨證治療疑難雜癥,通過分析癥狀和追問病史,以病因和病位為切入點闡釋病機。病機可分為太陽本經自病及他經傳變繼發,臨床上多為后者,如少陰之上,熱氣主之,若少陰心腎有熱,會表里相傳而致病;腎陽虛會致太陽膀胱氣不攝津發病;然亦有越經傳者,少陽、厥陰或陽明郁熱內迫,太陰有濕下行臨床亦不少見。此舉1例,從病因濕熱入手,取得良效,以饗讀者。

患者,女,39歲,2008年8月6日初診。主訴：同房時小便頻數2年余。望診患者形體堅實偏胖,身高偏矮,面色略紅,聞診語聲有力略急。近2年每次同房時即欲小便,次數頻,苦不堪言,然小便并無灼熱感,亦無尿急尿痛,同房后小便無異如常。平素無口干口渴,納食佳,睡眠可,勞作時偶有腰痛,大便每日1次,質軟色淡黃,月經亦正常。在西醫院婦科檢查未發現異常,白帶常規亦無異常。2年間多方求醫,曾多次服抗炎藥物及補腎中藥均未見效。刻下癥：舌紅點多,尖偏紅,苔薄白滿布,切脈稍弦滑。病因濕熱,辨為足厥陰肝經病牽及足太陽膀胱經,當屬里實證,氣分為主。治以疏肝理氣,清熱利濕。方選當歸貝母苦參湯合四逆散加祛濕之品。處方：當歸、浙貝母、蒼術、柴胡、枳殼、白芍、澤瀉各10 g,川芎6 g,土茯苓20 g,苦參30 g,10劑。水煎服,每日1劑分兩次服。二診：同房尿頻改善尚不明顯,夜尿1～2次,晨起偶有腰痛,納眠可。舌邊尖紅,苔白中黃,粗糙,脈緩。濕熱未盡,氣郁仍在,治以疏肝理氣兼清熱祛濕,方以四逆散合六一散加減。處方：枳殼、白芍、柴胡、浙貝母各10 g,生甘草5 g,滑石(包煎)、苦參各20 g,川牛膝、川楝子各15 g,10劑。三診：同房時覺尿頻較前好轉,此次月經至,量較前稍多。舌質稍紅,苔轉薄黃。脈滑,左緩偏沉。濕熱漸退,守方苦參改為30 g,7劑。四診：同房仍尿頻反復同前,覺效又不佳,停藥2個月。現癥同初診,偶腰酸。舌質偏紅,苔薄白粗。肝經濕熱下迫,方以龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草5 g,炒梔子、黃芩片、生地黃、當歸、澤瀉各10 g,柴胡6 g,車前子、川牛膝、川楝子各15 g,10劑。五診：覺尿頻較前減。慮其病久濕熱有入血分之嫌,故守方當歸改為15 g,加赤小豆20 g,連翹10 g,7劑。六診：癥狀稍減,前幾日因西醫建議憋尿訓練膀胱括約肌后覺癥狀反復,多夢,大便偏稀,日行1次,矢氣臭。舌質暗紅,苔黃。治以疏氣利濕,方以柴苓湯加減。處方：柴胡、黃芩片、法半夏、豬苓、澤瀉、烏藥、枳殼、白芍各10 g,炒梔子6 g,茯苓15 g,10劑。七診：癥同前。舌質偏紅,苔薄黃。脈細略滑,左尺沉。守方加萆薢10 g,石菖蒲10 g,7劑。八診：平時同房尿頻已基本不顯,偶勞累后同房尿頻略復現。舌質偏紅,苔白,兩脈軟滑,尺沉。佐以固腎收功,守方加杜仲10 g,7劑。

按語：該病案類似于中醫淋證,但臨床上又當與淋證相鑒別,淋證多以小便頻急、淋瀝不盡、尿道澀痛、小腹拘急、痛引腰腹為主要臨床表現,常有勞累、情志變化或感受外邪等誘因,尿常規、尿細菌培養及腹部X攝片一般會有不同程度的異常征象[3]。此病本屬神經源性疾病,并非感染性疾病,故前西醫多從抗感染治療未效。

筆者認為本案病因為濕熱,依據有下：①病史長達2年有余,濕邪為患多纏綿難愈;②形體堅實偏胖,面色略紅;③勞作后易有腰酸,腰雖為腎府,但亦有肝經血虧,濕邪乘之而致腰酸之癥;④舌紅苔白,脈象弦滑。

與此癥直接相關的雖為足太陽膀胱經之里,然據形體舌脈可知病因為濕熱,濕熱為患,病位常多相兼,脈弦多示厥陰少陽,舌質邊紅、苔白示厥陰少陽郁熱,故病位考慮為足太陽膀胱經、足厥陰肝經及少陽三焦經,平素腰酸綿綿,尚有足少陰腎經之嫌。以當歸貝母苦參丸和四逆散、四逆散合六一散、龍膽瀉肝湯及柴苓湯加減方為主方,均獲不同程度的療效,亦在病位定位上予以印證。

此病誘因為同房時始發,平素無異如常人,慮其發病時必有精神緊張誘發所致,故病始發當在足厥陰肝經,氣郁不疏,患者形體偏胖,為痰濕體質,痰濕氣郁日久則化熱,故而舌紅苔白,脈象弦滑;厥陰少陽郁火日久,復加情志緊張、興奮之誘因,濕熱之邪必內迫下焦——足太陽膀胱之里以求出路,故而可見同房尿頻之癥;尿頻之時,濕熱部分得出,暫時安和,故平時無異如常,及下次誘因又加,則復現同房尿頻。故本病病機關鍵在于足厥陰少陽氣郁,復與中焦濕熱相合,侵犯足太陽膀胱之里,當屬實中夾虛,氣分為主兼涉血分,治療以疏肝理氣、清熱利濕為主導,方以四逆散、龍膽瀉肝湯及柴苓湯獲得良效。