針灸治療他汀類藥物致橫紋肌溶解癥1例

趙建新,張 旭,田元祥

(1.北京中醫藥大學第三附屬醫院,北京100029;2.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所,北京100000)

患者,女,71歲,2017年2月27日初診。主訴：雙下肢肌肉刺痛、酸脹痛9個月。既往高脂血癥并動脈粥樣硬化4年余,2015年3月因高脂血癥及雙頸動脈硬化斑塊開始服用阿托伐他汀,其后改為氟伐他汀。2016年5月出現腿痛,之后相繼服用瑞伐他汀、普伐他汀等各種他汀類藥物(服用劑量均為常規用量),也曾服血脂康、紅曲、三七粉、西紅花,腿痛狀況無緩解并加重。直至11月25日北京某醫院查肌酸激酶為617 U/L(正常參考值為26～140 U/L),判斷屬他汀類藥物不良反應,遂停藥。12月21日于他院檢查鑒定屬他汀不良反應,橫紋肌溶解癥?，F患者停止服用他汀類藥物已4個月,口服鹽酸曲馬多緩釋片1片,每日2次,同時服用其他營養神經藥物,但雙下肢肌肉疼痛無緩解,遂至北京中醫藥大學第三附屬醫院針灸科就診?？滔掳Y：雙下肢肌肉刺痛、酸脹痛,晨起7～11時加重,17～19時加重,疼痛難忍,視覺模擬評分(VAS)為10分。舌紫黯,苔白,脈沉弦。查體：雙下肢肌肉壓痛,觸摸有注水感。小腿脛骨前肌發硬,有壓痛,左側較重,且皮膚瘀青明顯,詢問患者為其疼痛時自行掐按所致。治則：痹證;辨證：氣滯血瘀,陽虛濕盛。治法：行氣活血化瘀,溫陽除濕。針灸取穴：仰臥位取髀關、風市、伏兔、血海、陰陵泉、陽陵泉、足三里、三陰交、太沖、氣海、關元、內關穴;俯臥位取大椎、命門、大腸俞、秩邊、殷門、委中、承山穴。操作：采用0.35 mm×40 mm、0.35 mm×75 mm毫針(東邦牌)常規針刺,行平補平瀉法。仰臥位時連接電針,同側髀關、伏兔為一組,陽陵泉、三陰交為一組,密波,頻率50 Hz,留針25 min;俯臥位時采用快針療法,行補瀉手法達到局部酸脹或向下肢放射的針感即可出針。每日1次,連續治療5次。

2017年3月6日二診：患者自述治療后癥狀有所好轉,雙下肢肌肉出現固定壓痛點,脛骨前肌由硬變軟;疼痛減輕,VAS疼痛評分由10分降為8分;口服藥物鹽酸曲馬多緩釋片減為0.5片,每日2次?；颊咔榫w由初診的焦慮愁苦轉為輕松,舌淡紫,苔薄白,脈沉弦。針灸治療取穴同前,操作同前,并加壓痛點針刺,連續治療5次。

2017年3月14日三診：患者自述前1日停服鹽酸曲馬多緩釋片,疼痛狀況有所反彈,但總體趨勢好轉。雙下肢肌肉主要以外側、大腿內側及膝部疼痛為主,呈刺痛、酸脹痛,治療以針刺下肢外側加膝陽關、懸鐘,大腿內側加刺壓痛點。取穴同前,操作同前,連續治療5 d后,患者自述未服止痛藥情況下,疼痛情況好轉,VAS疼痛評分為7分。

2017年3月24日四診：患者自述前1日做生化檢查,肌酸激酶為65 U/L。停藥后肌酸激酶雖恢復至正常值,但雙下肢肌肉仍然疼痛,功能性損傷仍然存在,故繼續給予針灸治療。取穴同前,操作同前。

2017年4月21日五診：患者自述前幾日針灸治療后自感全身輕松,雙下肢肌肉注水感明顯減輕,VAS疼痛評分為5分。但由于19日陰天降溫,雙下肢脹痛癥狀再次加重反復,心情煩悶不舒,故給予患者既往針灸治療的同時,予以中藥調理?，F訴雙下肢脹痛感明顯減輕,左膝可彎曲90°,患者心情愉悅,要求繼續針灸治療,取穴同前,操作同前。

2018年3月22日再次就診,患者自述生化檢查示,總膽固醇5.04 mmol/L(正常參考值為3.1～5.2 mmol/L),與2017年10月17日生化檢查的膽固醇5.54 mmol/L相比降至正常,患者要求繼續間斷進行針灸調理。

按語：他汀類藥物的應用是近30年發展起來的,隨著1987年第1個他汀類藥物——洛伐他汀的上市,辛伐他汀、阿伐他汀、氟伐他汀等他汀類新藥不斷問世,是目前臨床上普遍應用的調血脂藥。他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑,能直接抑制膽固醇的合成。他汀類藥物除有調脂作用外,尚有抗動脈粥樣硬化作用,因此也被用于冠心病的一二級預防[1]。

他汀類藥物引起的不良反應同樣不容忽視。如拜斯亭事件,拜斯亭作為他汀類藥物之一,因毒副作用過大曾導致30多個患者先后死于嚴重肌肉相關疾病,致使該藥撤出市場。他汀類藥物能引起與肌肉疾病相關的各種不良反應,統稱為“他汀肌病”,在所有用藥者中發生率高達10%～15%,包括常見的肌肉問題,如肌痛、肌軟、肌無力等,但最嚴重的是橫紋肌溶解癥(r habdo myolysis,RM)[2]。橫紋肌溶解癥主要是指因肌細胞遭到破壞,細胞膜完整性改變,細胞內容物(如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質等)漏出,多伴有急性腎功能衰竭及代謝紊亂。橫紋肌溶解癥的診斷依據有：①肌無力、肌痛、跛行;②血清肌酸激酶升高至正常參考值10倍以上;③肌肉活檢為非特異性炎癥性改變;④肌電圖示肌病表現;⑤肌球蛋白尿。其中最主要的診斷依據為①②[3]。肌酸激酶升高是出現RM的標志,其在發生肌肉損傷的12 h內升高,1～3 d達峰值,肌肉損傷后的3～5 d下降,肌酸激酶半衰期為1.5 d,隨著機體代謝排出體外[4]。

本案患者在就診前的1年多時間一直服用各種他汀類藥物,后期也曾停藥服三七粉、西紅花、血脂康、紅曲等藥物,腿痛無緩解反而加重。疑是血脂康與紅曲的作用,因為血脂康膠囊是由特制紅曲精制而成,這種特制藥用紅曲與普通食用紅曲主要區別是含有大量的Monacolins(即 Monacolin L、J、K的混合物),特別是膽固醇合成酶抑制劑——Lovastatin是一種降脂紅曲,而Lovastatin是一種他汀類物質[5]。他汀類藥物單用可引起橫紋肌溶解的發生率為0.1%～0.5%,聯合用藥發生率升高至0.5%～2.5%[6]。總之,本案患者在服用他汀類藥物1年余后出現橫紋肌溶解癥,生化檢查示肌酸激酶617 U/L,高出正常最大值4倍,與其使用多種他汀類藥物治療有關,確屬他汀類藥物的不良反應。

從中醫角度分析,該患者屬于痹證。臨床上痹證主要表現為肌肉、筋骨、關節等部位酸痛或麻木、重著、屈伸不利,甚或關節腫大灼熱等。臨床上具有漸進性或反復發作的特點,可與痿證相鑒別。痹證的發生,與體質的盛衰及氣候條件、生活環境有關。結合患者整體情況,判定該患者屬于藥物所致,辨證屬氣滯血瘀、陽虛濕盛型,應以行氣活血化瘀、溫陽除濕為法治療。因患者下肢肌肉疼痛,針灸治療選穴,以足陽明經、足太陰經、足少陽經為主。仰臥位取髀關、伏兔、足三里等胃經穴位,治痿獨取陽明,且足陽明胃經是多氣多血之經,取之可調理人體氣血;取風市、陽陵泉等足少陽膽經穴位,足少陽經行于下肢,治療下肢痿痹,且風市善治因風所致疾病,陽陵泉為八會穴之“筋會”,故可強筋骨,通經絡;取血海、陰陵泉、三陰交等脾經穴位,共奏健脾利濕、調血養筋之功;太沖為足厥陰肝經之穴,內關為手厥陰心包經之穴,可疏理肝氣,調理心神;加氣海、關元等任脈穴,可益氣補虛,培補一身元氣。俯臥位取大椎為“諸陽之會”,可調理一身之陽氣;命門在兩腎之間,有“元氣之根本,生命之門戶”之說,故可補腎壯陽;膀胱經穴位大腸俞、秩邊、殷門、委中、承山,疏通經絡,調理下肢后側肌肉。再根據患者壓痛點,適當加減針刺。后期針刺時加膝陽關、懸鐘,乃足少陽膽經穴位,足少陽經行于下肢,可治氣血不足,筋脈失養之下肢痿痹,半身不遂,又可疏通少陽經氣,散寒祛濕。

本病例是首例針灸治療橫紋肌溶解癥的醫案?；颊咴谏形闯霈F除了肌肉疼痛的其他癥狀時及時停藥,隨著機體自身的逐步代謝,肌酸激酶值在停藥后,由617 U/L恢復至正常值65 U/L,雖然肌酸激酶在正常指標范圍內,但患者雙下肢肌肉疼痛的癥狀仍然無緩解,在接受持續的針灸治療后疼痛狀況明顯改善,生活質量得到提高?？梢钥闯?針灸對于橫紋肌溶解癥患者在疼痛緩解和功能改善方面起到了良好的作用,所以應繼續加強探索針灸對橫紋肌溶解癥的治療機制,以期在此領域取得新突破。