牛陽教授辨治小兒食積咳嗽經驗

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1.寧夏醫科大學中醫學院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫科大學回醫藥現代化省部共建教育部重點實驗室，寧夏 銀川 750004

咳嗽是兒科臨床中常見病證之一，但小兒不同于成人,有著其獨特的生理、病理特征,因此決定了其疾病的特異性。“若要小兒安，常受三分饑與寒”，這是古代醫家根據小兒“稚陰稚陽”、“純陽”體質特點而提出的育兒理念。由于家長對小兒過于溺愛，過食膏粱厚味及辛辣冷飲日漸增多，過食損傷小兒脆小的脾胃則變生百病。對于小兒咳嗽疾病，中醫藥療效確切[1]。

牛陽教授長期從事溫病學的研究，臨證20余年，在治療小兒咳嗽方面，尤為注重辨證論治。對于小兒咳嗽，其認為現代小兒內傷咳嗽的常見病因不僅有痰熱、痰濕、陰虛，還有食積這一誘因。但因在臨床中許多家長見患兒有咳嗽等癥，便立即使用抗生素、止咳藥，往往療效不佳，反對兒童的脾胃及肺功能造成很大的損傷，加重疾病更影響愈后。牛陽教授在臨床治療中遵循異病同治原則，針對小兒咳嗽選用保和丸為主方治療，收效確切，現整理數則驗案以供讀者參考。

1 病因病機

《素問·咳論》有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”咳嗽的發生雖主于肺，但并不拘于肺，脾失健運，痰濁內生而郁肺，致肺氣宣降失常，上逆咳嗽[2]。“食積咳嗽”病名最早記載于《素問·咳論篇》， “久咳不已，則三焦受之。三焦咳之狀，咳而腹滿，不欲飲食，此皆聚之于胃，關于肺”，這是咳嗽的聚胃關肺之說。明代《景岳全書》中“蓋小兒之病，非外感風寒，則內傷飲食，”認為在兒科疾病的病因中內傷飲食不可輕易忽視。

清代葉天士在《幼科要略》中有云:“襁褓小兒,體屬純陽,所患熱病最多。”小兒為“純陽”之體,患病易從熱化。過食導致食積,食積化熱,內有熱而煎灼陰液;過暖導致外邪內侵,病邪從陽化熱。小兒五臟六腑“成而未全,全而未壯”，脾常不足，脾胃的功能未發育成熟，因此消化系統功能較弱，且小兒“飲食不知自節”；飲食不易控制，加之父母過于溺愛，過分哺育，飲食加倍，傷及小兒脾胃，故乳食常積滯腸胃，停積于中，脾失運化，內生痰濁，上貯于肺，影響肺的宣發肅降；或因食積日久，郁而化熱，煎灼痰液，上漬于肺。臨床常見癥候為無明顯外感誘因而咳嗽，夜間咳嗽為甚，咳痰量多，有飲食積滯表現或伴有郁熱，可見納少、腹脹、口氣酸腐、手足心熱、夜臥不安，舌苔白厚膩或黃厚膩、甚至部分剝脫。通過辨病與辨證相結合，牛陽教授認為其基本病機為食積傷脾，痰濁內生；當治以健脾消積，理氣止咳之法，辨證選用保和丸為主方，并再結合臨床兼證靈活施治。

但在臨床中食積所致的疾病經常不以積滯為主要表現，以其它臨床癥狀為主癥，如小兒咳嗽、發熱、便秘等等，再加之小兒年幼表述不清，家長多以外在臨床表現為主訴，故常常易忽視或誤診。

2 保和丸解析

保和丸首載于《丹溪心法》，具有消食導滯和胃的功效。屬于“八法”中的“消法”。張秉成《成方便讀》卷3云:“此為食積痰滯，內瘀脾胃，正氣未虛者而設也。”本方僅由山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子7味藥物組成。方中重用酸甘性溫之山楂為君，消除一切飲食積滯，長于消肉食油膩之積。神曲消食健脾，長于化酒食陳腐之積；萊菔子下氣除脹，長于消谷面之積。二藥同用為臣，能消各種食物積滯；半夏、陳皮理氣化濕，和胃止嘔；茯苓健脾利濕，和中止瀉；連翹味苦，微寒，不但能清郁熱、散滯結，而且用其升浮宣透之力，以防消降太過而使全方有升有降，有消有散。諸藥配伍，使得食積得化，胃氣得和，熱清濕去。

朱旭等[3]認為保和丸為保障陰陽通暢的基礎方，其中蘊含了朱丹溪“陰陽和合”的思路，最重要的就是脾胃,食傷積聚于脾胃, 脾胃自然不運, 而人體的陰氣不補則衰, 滋陰之品又多為滋膩, 反而礙脾, 因此必須運脾健胃。現代藥理研究顯示，保和丸有調節胃腸功能的作用，可以助消化，同時還有保肝、鎮吐、抗潰瘍及抑菌等作用[4]。郭振[5]采用保和丸加減治療胃食管反流病其臨床效果顯著。李玉波等[6]研究發現保和丸可以調節腸道菌群平衡，并且具有一定的降血脂作用。

3 病案舉隅

3.1 病案1 李某，女，4歲。2018年4月24日初診。母親代訴平素食欲旺盛，多喜肉食卻體型偏瘦，1周前無明顯誘因出現咳嗽，無痰，無發熱、惡寒等，曾服中西藥治療后咳嗽次數略有減少。現癥見：咳嗽、咳痰，痰不易咳出，伴口苦、口臭，納少，睡臥不安，小便調，大便干，不易便出，3～4天一行，舌質淡，苔白厚膩，脈滑，指紋淡紫。辨為食積咳嗽，治法：健脾消積、理氣止咳，方以保和丸加減。藥用：陳皮4 g，焦山楂4 g，焦神曲4 g，焦麥芽4 g，厚樸3 g，茯苓6 g，炒白術4 g，法半夏3 g，連翹4 g，萊菔子4 g，生甘草3 g。共7劑，水煎服。5月8日二診訴服藥后咳嗽大減，無痰，口臭減輕，納可，大便1～2日一行。繼服3劑后愈。

按語：小兒飲食無自節，且飲食偏嗜導致飲食結構失衡，過食停滯脾胃，傷及脾胃，脾運不健，壅滯生痰，上貯于肺，痰阻氣道，以致肺失清肅而咳；胃失通降，濁氣不降反升，則腹脹噯飽以及便秘，甚上擾胸膈則夜臥難安，故選保和丸以健脾消食導滯；《幼幼集成?食積論治》：“傷食一證，最為利害，如遷延不治，則成積成癖，治之不當，則成疳成癆。”小兒食積最為常見也最容易被忽視，飲食失調，皆可影響肺脾而發咳嗽及其他疾病，甚則影響生長發育；因此小兒食積一證應及早發現與治療，且對小兒的喂養強調要“乳貴有時，食貴有節”。

3.2 病案2 陳某，男，6歲。2018年9月27日初診。父親代訴3天前無明顯誘因出現咳嗽，就診于社區診所，予以“小兒肺熱咳喘顆粒”等藥物治療后，咳嗽癥狀略有減輕。現癥見：咳嗽、咳痰，痰白泡沫量少，不易咳出，納差，精神欠佳，夜臥不安，手足心熱，小便常，大便3日1行，干結似羊屎粒，氣味酸臭。舌質紅，苔白，指紋淡紫。查體：咽后壁略充血，右側扁桃體Ⅰ度腫大，頜下頦下淋巴結均未觸及腫大。辨為乳食內積夾痰結，方以保和丸加枳術丸。藥用：陳皮4 g，焦山楂4 g，焦神曲4 g，焦麥芽4 g，厚樸3 g，茯苓6 g，法半夏3 g，連翹4 g，萊菔子4 g，枳實5 g，炒白術4 g，酒大黃3 g，生甘草3 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。10月9日復診，其母親代訴服藥后咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，食欲明顯改善，大便已無干結、異味。現癥見晨起仍有咳嗽，咳少量痰液，色白質稀，納可，腹熱，手足心熱，仍夜臥不安，伴打鼾，舌淡，苔白膩。查體：咽部略充血，扁桃體無腫大。上方去酒大黃，繼服5劑。10月9日三診時訴服藥后已無咳嗽咳痰癥狀，夜眠可，仍時有打鼾。繼服5劑后已愈。

按語：本例小兒初起咳嗽，伴有明顯食積癥狀，食物停積于中，內生痰濁，痰濁停滯凝結于咽喉，化之有形，故在保和丸基礎上加枳術二藥，意在健脾理氣化痰。白術重在健脾益氣，以助脾之運化；枳實破氣化滯，共建中焦運化之力，強行氣消滯之效。二診時，咳嗽大減但仍有咳嗽癥狀，伴有腹熱等癥，中焦仍有欠運，繼予以健脾助運，重建中焦穩態，脾氣得升，胃氣濁降，津液運行通暢，氣血化生充盈，陰平陽秘，夜眠則安，正氣內守，邪不可侵。

4 小結

食積是一種小兒常見的脾胃病，保和丸乃臨床食積治療之代表方，在理論和實踐中，保和丸治療食積的功效一直獲得醫家的認可，但保和丸的運用常被局限為只用在出現食積癥狀時，限制了保和丸的臨床使用范疇。王宏偉[7]認為保和丸的功用在“治一切食積”的同時，本身即包含“治塊、消痰塊、消血塊”等功用。王建[8]運用保和丸加減治療小兒感冒、過敏性鼻炎、營養性缺鐵性貧血、癲癇等兒科雜病也多獲效。牛陽教授認為中醫講求辨證論治，不可拘泥于古方之病，要結合辨證才能靈活運用；在治療上也要結合小兒特殊體質，一方面“肺臟嬌嫩，脾常不足”，治療重在脾胃，且脾肺為母子之臟，母病亦及子，重在“健脾消導化積”，運用培土生金之法，健脾運脾為本，營衛之氣源于中焦，宣發于上焦，以護衛肌表抵御外邪，故脾胃健旺，邪不可干。另一方面在用藥，無論是藥味還是劑量都應少于成人。此外，也應注重疾病的預防，對于小兒的日常飲食，家長應愛護有度，適量又有節制；少食生冷、肥甘厚味之品，多食粗糧、新鮮水果；葷素結合多樣化，科學飲食，培養良好的生活習慣。