傅友豐補腎活血調周法治療子宮內膜異位癥臨床經驗

陸 惠，陸 葳，李林肖，指導老師：傅友豐

(1．山西省運城市中醫醫院，山西 運城044000；2．江蘇省中醫院，江蘇 南京210000；3．江蘇省南京新協和醫院，江蘇 南京210000；4．江蘇省中醫院名醫堂，江蘇 南京210000)

傅友豐教授是江蘇省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，其以扎實的中醫理論為基礎，結合現代醫學技術和現代藥理學知識，集數十年婦科臨床經驗，制訂了獨具特色的婦科癥瘕治療方案.傅友豐教授應用純中藥治療子宮內膜異位癥效果顯著，輕者能縮小包塊，降低CA125數值，順利懷孕生子，重者也能帶瘤受孕，順利娩下胎兒.筆者總結傅友豐教授采用化瘀消癥方結合補腎調周法治療子宮內膜異位癥經驗如下.

1 傅友豐教授對子宮內膜異位癥的中西醫認識

子宮內膜異位癥指子宮內膜活性組織出現在子宮腔以外的身體其他部位，隨著月經周期出現脫落、出血和壞死，進而導致疼痛、月經失調、盆腔包塊、不孕及腫瘤指標升高等一系列臨床表現.相關文獻報道，子宮內膜異位癥發病率逐年升高，在育齡女性中約為7%～50%[1]，且育齡期女性患子宮內膜異位癥后，不孕癥發生率較正常人群高20倍[2].現代醫學用假絕經、假孕及手術切除病灶治療本病，假絕經及假孕療法雖能減輕患者痛經癥狀，卻存在更年期綜合征癥狀及懷孕反應的不適，手術治療存在病灶切除不完全、復發率高的問題，而過度手術會導致盆腔功能不全或卵巢早衰等術后并發癥.

根據子宮內膜異位癥的主要癥狀表現，中醫將其歸于“癥瘕”“痛經”“月經不調”“不孕”等范疇.傅友豐教授認為本病病因多為先天腎氣不足，或后天房勞多產及手術等損傷腎氣，腎氣虧虛則無力鼓動氣機，影響胞宮胞脈氣血運行，沖任瘀血阻滯，日久結為癥瘕[3].瘀阻胞宮，血不歸經，離經之血行體內則為瘀；離經之血行體外，崩漏下血久之則虛.沖任氣血運行不暢加之氣血虧虛不能榮養胞宮胞脈，故本病所致的疼痛，既有不通之痛，亦有不榮之痛，且經期氣血變化劇烈，則疼痛更甚.本病病情纏綿，故在病變形成及發展中，常因虛致瘀與因瘀致虛并見，以致瘀血積聚愈深，腎虛、氣血虧虛更重，臨床表現為包塊逐漸增大，痛經進行性加重.

2 傅友豐教授對月經周期的看法

傅友豐教授認為按照胞宮胞脈的陰陽轉化、氣血變化及虛實表現，可將月經分為4期：①行經期內膜脫落，陰道出血，基礎體溫由高溫相轉變為低溫相，為由實轉虛、由陽轉陰的時期.②經后期血去陰傷，內膜菲薄，需要逐漸修復，為腎陰漸長的時期.③經間期為排卵期，內膜增生修復后逐漸轉為分泌期，基礎體溫上升，為重陰轉陽的時期.④經前期氣血漸充，內膜有一定厚度，基礎體溫持續高溫相，此為腎陽漸長的時期.治療本病要標本兼顧，根據女性月經周期陰陽消長的自然節律補腎調周以治本，給予理氣消滯、活血消癥藥物使盆腔癥瘕逐漸消散以治標，達到祛邪而不傷正，扶正而不留邪.

3 傅友豐教授在月經各期對子宮內膜異位癥的治療大法

3．1 經期通補兼施，化瘀與扶正并舉 胞宮為奇恒之腑，非經期以藏為主，經期胞宮血海滿盈，重陽轉陰，此時胞宮應發揮泄的作用，順勢排出經血及胞宮之中的瘀血.若此時陽氣不足，瘀血泄而不凈，或再感寒邪，則寒凝血瘀，阻滯胞宮胞脈，導致行經腹痛難忍[4]，故經期應以溫經理氣、活血化瘀為主，方用五味調經湯加減.方中牛膝活血化瘀、理氣行滯并可引藥下行，直達病所；當歸、丹參、雞血藤、益母草養血和血調經；紅花活血化瘀通經，促進子宮內膜完全脫落；炒蒲黃、炒五靈脂合用為失笑散，活血止血、推陳致新；香附、木香、延胡索或加川楝子、炒枳殼行氣解郁、理氣消滯，緩解經期疼痛不適，亦能促進經期的陰陽轉化；輔以肉桂、桂枝或烏藥、吳茱萸或烏藥、胡蘆巴等助陽之藥對，溫經散寒、暖宮止痛.本病病程較長，久病必虛，經期重用補氣藥還可促進子宮收縮，使宮內膜如期脫落，以達止血之效.故傅友豐教授經期還特別注重補氣生血，扶正祛邪，以藥對黨參、黃芪或太子參、炙黃芪補氣升陽.由于經期常易血不養心，而致心神不寧，睡眠不安，故選茯神、鉤藤、制遠志、酸棗仁等以寧心安神.

3．2 非經期消調結合，化瘀消癥與補腎調周同用 非經期以補腎活血調周法治療子宮內膜異位癥所致不孕癥.子宮內膜異位癥為瘀血內結，久而成為癥瘕，需以消癥散結之峻劑達開山劈石之效，故傅友豐教授非經期以化瘀消癥方[3]為專方活血消癥、消腫散結.方中鬼箭羽專攻女子血分之瘀阻，專散惡血，破血通經，消腫散結止痛，藥力較強，主治經閉、產后瘀滯、癥瘕結塊、痛經等疾病；木饅頭補腎固精、活血通經、消腫散結，散中有補；皂角刺活血通絡、消腫排膿；夏枯草清熱解毒、消腫散結，尤善消痰結癭瘤；白花蛇舌草具有清熱解毒、消癰散結、利尿除濕止痛的作用.現代藥理學研究表明，以上5味藥物均具有抗炎和抗腫瘤的作用，與子宮內膜異位癥的侵蝕性、轉移性及炎性特征十分相符.傅友豐教授考慮本方破血之力過猛可能耗氣傷血，且癥瘕日久，長期腹痛，陰血暗耗，氣機運行受阻，故非經期除以鬼箭羽方為主方后，根據月經不同時期輔以補腎養血之藥物，固本培元，防止攻伐太過，損耗正氣.

(1)經期 內膜脫落，隨經血排出，血去陰傷，經行之后血海空虛，故經后期需靜養陰精.陰血蓄養正常，沖任脈盛，才能促進卵泡發育成熟，逐漸轉至重陰階段，為經間期陰陽轉化做好準備.傅友豐教授以女貞子、墨旱蓮補肝腎、養陰血，生地黃、熟地黃養血生陰，四藥共用有培補腎陰之源的作用；白芍養血斂陰；加當歸、雞血藤養血活血，補而不膩[5].子宮內膜異位癥患者經后常肝陰不足，情志不暢，故給予香附、木香或佛手疏肝理氣.傅友豐教授以心-腎-子宮軸理論為指導，重視養心安神，若伴心神不安，睡眠不佳，給予遠志、鉤藤等寧心安神.靜則生水，故疏肝理氣及寧心安神均有利于經后期陰精的長養.

(2)經間期 隨著胞宮胞脈周期節律，陰長至極，進入重陰轉陽之際，此為女性體內陰陽轉化的重要時期，需要補充腎精、滋養陰血以促進卵泡成長到極致，也需溫養腎陽、理氣活血促進卵子排出，使陰陽轉化順利完成，故方用沙苑子溫補肝腎、固攝腎精，桑椹滋陰補血生津，枸杞子滋腎養肝，三藥合用陰陽并重，共補腎精；予以當歸、丹參、雞血藤、川芎等養血活血，并在經后期多投以紅花、山楂、三棱、莪術等化瘀重劑以活血通絡，促進卵泡破裂和卵子排出；予以香附、郁金疏肝理氣或伴腹痛者給予烏藥、木香行氣止痛.同樣重視心-腎-子宮軸的關系，加入鉤藤、酸棗仁、遠志等藥物安神促眠.

(3)經前期 隨著胞宮氣血充盈，陽氣漸盛，陰陽消長運動以陽長為主，溫腎助陽、養血活血是這一時期的治療重點.溫養胞宮胞脈，胞宮內腎之精氣充盛，為孕養胞胎提供物質基礎，給予續斷溫腎助陽、調補沖任；菟絲子平補腎陰腎陽；補骨脂、肉蓯蓉溫腎陽、益精血；丹參、赤芍、川芎、雞血藤養血活血；川楝子、郁金、香附條達肝木，調暢氣機，氣調則血至，血至則榮養沖任.與經間期相同，給予紅花、山楂、三棱、莪術等藥物活血消癥；鉤藤、遠志、酸棗仁等藥物寧心安神；陽虛宮寒者酌情加入烏藥、胡蘆巴以溫經散寒.

4 小結

腎虛與血瘀關系密切，因腎氣不足，無法鼓動陽氣，血行滯澀，日久而成癥瘕.瘀血不祛，新血不生，活血亦有助于通達滋養腎陰腎陽，故在非經期需給予活血化瘀藥物，同時根據月經不同時期特點分別選用養陰、陰陽并舉及溫陽的藥物.傅友豐教授經期總以養血活血、理氣溫經為主，同時補氣安神，通補兼施，以增強療效.子宮內膜異位癥病理改變以良性病變為主，但有惡性腫瘤樣的侵襲性和轉移性，并伴有腫瘤指標CA125及CA199等升高.其治療子宮內膜異位癥的組方以補肝腎、調氣血為主要治則，以增強機體免疫能力，同時運用抗腫瘤中藥白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等.臨床運用本法發現腫瘤指標下降或恢復正常，疼痛明顯減輕，用藥后可有效改善盆腔環境，提高了受孕率，長期用藥可使子宮體積縮小，復發率降低.