運用品管圈縮短急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入治療的門-球囊時間

李慧波，郭超華，呂曉春，魏芳芳，孫 琴

(山西省汾陽醫院，山西 呂梁032200)

直接經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)能夠早期、快速、完全地開通急性ST段抬高型心肌梗死(stelevation myocaction infarction，STEMI)患者的梗死相關動脈，改善心肌血流灌注，有效降低死亡率[1].門-球囊(D-to-B)時間指患者進入醫院大門到球囊擴張之間的時間差，縮短D-to-B時間是救治急性STEMI的關鍵[2].研究表明，運用品管圈可以降低急性STEMI患者的院內延遲時間，縮短D-to-B時間，提高救治率[3].本文結合醫院實際情況，開展品管圈活動，有效縮短了D-to-B時間，取得了良好的效果，現報道如下.

1 方法

1．1 成立品管圈小組 品管圈活動時間為2018年1月1日至4月30日.根據自愿原則，多學科合作，由急診科、心血管內科、導管室等11名醫護人員組成品管小組，大家一致推選心血管內科護士長任輔導員，負責整個活動的進行和指導；投票選出圈長1名，負責整個活動的策劃和組織協調.選定主題后，擬定活動計劃書，全體圈員根據工作中遇到的實際問題，提出7個圈主題，根據問題的重要性、迫切性、可行性、圈能力4個維度進行主題評價，每個維度以1、3、5分進行主題評價.經全體圈員投票，選定本次活動的主題為縮短急性STEMI患者PPCI的D-to-B時間，并繪制甘特圖，落實活動時間與責任人.

1．2 現況把握 急性STEMI患者月平均D-to-B時間＝每月急性STEMI患者D-to-B總時間/每月行PPCI的急性STEMI患者數.收集15例急性STEMI患者急診PPCI的D-to-B時間，時間最短76 min，最長234 min，平均142．53 min，并匯總導致急診PPCI患者D-to-B延誤的各關鍵時間節點不達標率數據.根據匯總表進行柏拉圖分析.根據80/20原則，將本次活動的改善重點定位為縮短簽署知情同意、導管室激活、術前準備時間及制訂繞行冠心病監護病房(CCU)方案.

1．3 目標設定 以國際標準90 min為目標.

1．4 解析 全體圈員運用頭腦風暴法，從人、機、料、環、法5個方面進行解析，分別對導管室啟動激活時間長、簽署知情同意時間長、術前準備時間長、未繞行CCU 4個內容進行原因分析，并繪制4個魚骨圖，從中共找出40個末端因素.圈員根據重要性采用“531”評分法對40個原因進行評分，根據80/20原則，共選定8個要因.遵循三現原則(現場、現物、現實)，對選定的8個要因重新查檢，最后得到4條真因，即導管室啟動、激活流程不合理；獲取知情同意時間長；送血、出報告時間長；核心科室醫務人員對相關流程不熟悉.

1．5 對策擬定與實施 全體圈員依據六何分析法擬定相應對策，根據對策的重要性、可行性、圈能力進行評分，最后選定4條有效對策，具體如下.

(1)對導管室啟動、激活流程不合理，要制定并優化院內就診流程：先后制定先救治后收費流程，優化導管室啟動、激活流程，轉運流程并實施.

(2)對獲取知情同意時間長，要采用多種方式加強公眾教育：制作圖文并茂的宣教掛圖，以各種形式向患者講解疾病相關知識，便于家屬理解；加大宣傳力度，通過義診、候診區播放視頻、微信平臺、PPCI俱樂部等方式對疾病知識進行宣傳，縮短患者家屬簽署知情同意時間.

(3)對送血、檢驗結果回報時間長，要優化送血、檢驗結果回報環節：施行先救治后收費流程；使用“胸痛中心綠色通道”專用章，采血后化驗單蓋此章，不繳費直接化驗，且優先化驗，20 min出結果；急診科固定專人送血；建立急診檢驗報告微信群，檢驗結果第一時間在微信群內傳輸，便于醫師及時查看；在院內、門急診制作各種指引標識，便于患者家屬就診.

(4)對核心科室醫務人員對相關流程不熟悉，應開展培訓工作：制訂培訓計劃，運用授課講座、應急演練等多種形式，組織核心科室不同層次醫師了解胸痛中心運作流程，組織核心科室醫務人員學習培訓胸痛中心相關工作流程，熟練掌握.

1．6 圈員綜合能力評價 采用自制評分表在活動前后進行調查，內容包括解決問題能力、和諧度、溝通協調、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法等8項內容.

2 結果

急性STEMI患者PPCI的D-to-B時間由142．53 min下降為89．8 min，降幅為37．0%.本次活動目標達成率為114．7%，進步率為37．0%.圈員解決問題能力、和諧度、溝通協調、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法等8項能力均有不同程度的提高.

3 討論

急性STEMI大多是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上繼發血栓形成導致的冠狀動脈持續、完全閉塞，供血急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血所致.PPCI指經心導管技術(球囊擴張、支架置入)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，改善心肌血流灌注的治療方法，其獲益有明顯的時間依賴性，取決于治療的時間窗，縮短D-to-B時間能夠最大程度地挽救壞死的心肌細胞，提高治愈率和降低死亡率[4].

品管圈活動是活動小組自發組織的，通過團隊合作，在輔導員和圈長的指導下科學地使用品管工具發現問題、解決問題，以達到預期的效果.品管圈活動是質量管理的一種有效手段[5].在本次品管圈活動中，發現我院影響D-to-B時間的4個真因，并針對性地提出了相應的對策，同時督促和制定“急性STEMI患者先救治后收費流程”“自行來院急性STEMI患者繞行CCU流程”“經救護車入院急性STEMI患者繞行CCU流程”“轉診急性STEMI患者繞行CCU流程”“導管室激活流程”“急性STEMI患者轉運流程”“急性STEMI救治總流程”等，并形成標準化流程.同時，在本次參加品管圈活動過程中，圈員不僅學習到了品管圈的相關知識，開闊了視野，提高了運用品管手法發現問題、分析問題、解決問題的能力及自我管理水平，增強了團隊凝聚力及協調性等，圈員的積極性、自信心、責任心等都有了很大提升，個人價值得到充分體現[6].